только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Электронная библиотека предназначена для врачей и других медицинских работников. Зарегистрируйтесь

Заболевания желудочно-кишечного тракта у беременных

Для каталогаАхмедов, В. А. Заболевания желудочно-кишечного тракта у беременных / В. А. Ахмедов, М. А. Ливзан - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 128 с. - ISBN 978-5-9704-3839-8. - Текст : электронный // URL : https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970438398.html (дата обращения: 29.03.2024). - Режим доступа : по подписке.
АвторыВ. А. Ахмедов, М. А. Ливзан
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2016
ПрототипЭлектронное издание на основе: Заболевания желудочно-кишечного тракта у беременных / В. А. Ахмедов, М. А. Ливзан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 128 с. - ISBN 978-5-9704-3839-8.
АннотацияВ процессе ежедневной практической работы врачам-гастроэнтерологам и терапевтам приходится сталкиваться с проблемой недостаточной информации в отношении вопросов правильности оказания медицинской помощи при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта у беременных. Указанная проблема в немалой степени обусловлена нехваткой практических руководств, посвященных обучению врачей особенностям тактики оказания специализированной помощи данной категории. Решению этой задачи посвящено настоящее учебное пособие. Для удобства читателей весь материал изложен в виде тематических рубрик, в которых отражены особенности течения заболеваний, современная тактика последовательного оказания помощи при заболеваниях пищевода, желудка, кишечника, печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы у беременных. Книга включает 5 глав, также для лучшего усвоения материала и проверки знаний представлены тестовые задания по каждой главе и эталоны ответов. Издание предназначено для последипломного обучения врачей-гастроэнтерологов и терапевтов.
11 февраля 2019 г.
01:38 Марат, Равильевич
P.S. О плазмоферезе - убедительной доказательности нет, мало того, имелись наблюдения внутриутробной гибели плода в день заключительной процедуры плазмафереза. О какой его эффективности тогда идёт речь?
P.S.S. Кстати, самое плохое при ХГБ, если вдруг на фоне максимально интенсивного, не дающего ночью заснуть, генерализованного кожного зуда он быстро ослабевает или вовсе исчезает... Это уже личные наблюдения, но причину такого ослабления/исчезновения, думается, объяснять не стоит.
01:31 Марат, Равильевич
 Про главу о холестатическом гепатозе беременных. 
Прежде чем писать о нём, надо было хотя бы изучить зарубежные источники литературы по проблеме. Хотя бы вот это:
1.Anna Glantz, Hanns-Ulrich Marschall, Lars-Еke Mattsson "Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Relationships Between Bile Acid Levels and Fetal Complication Rates" HEPATOLOGY, Vol. 40, No. 2, 2004, Р. 467-474.
2. Pusl T., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:26 doi:10.
1186/1750-1172-2-26
3. W.H. Sepiilveda, C. Gonziilez, M.A. Cruz and M.I. Rudolph Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human 
placental chorionic veins European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 42 (1991) 21 l-215 
4. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnancy  (Review) . The Cochrane Library 2007, Issue 3. 
5. Ну или хотя бы вот это, русскоязычное: Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации РГА и РОПИП по диагностике и лечению холестаза. РЖГГК. - 2015 №2. - с. 41-57.

Ибо, читая главу про холестаз, лично у меня сложилось ощущение, что я попал в позапрошлый век. Ибо я не увидел понимания проблемы автором главы. 
1. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - это генетически обусловленная ферментопатия, проявляющая себя исключительно при повышении уровня эстрогенов выше определённого (индивидуального) порога, что и наблюдается в третьем триместре физиологической беременности. Автор пишет о том, что развитию холестатического гепатоза беременных способствует приём гепатотоксических препаратов - позвольте, а причём здесь холестатический гепатоз беременных если имеется прямая связь между приёмом гепатотоксических препаратов и развитием холестаза? Или холестаз любой этиологии, случившийся у беременной следует, по мнению автора, считать холестатическим гепатозом беременных? Может и обструкцию желчных путей камнем при ЖКБ, но случившуюся у беременной отнести к холестатическому гепатозу беременных? Не стоит путать токсический гепатит с холестатическим синдромом, который может развиться у беременной на фоне приёма различных препаратов (состояние действительно встречается очень часто) и холестатический гепатоз беременных, развивающийся вне зависимости от того, что получает или не получает беременная - почти всегда в третьем триместре и это состояние (ХГБ) встречается гораздо реже и относится к орфанным заболеваниям. И исходы у них разные. Если токсический гепатит синдромом поддаётся лечению (первое - отмена токсического агента, далее препараты SAM и УДХК) и прогноз в целом неплохой, то от ХГБ хорошего ответа на лечение ждать не стоит, до тех пор, пока нормально работает фетоплацентарный комплекс и остаётся повышенным уровень эстрогенов, т.е. до завершения беременности, а вот как она завершится - это уже вопрос компетентности лечащего врача.
2. Основной маркёр ХГБ это кожный зуд (клинически) и повышение сывороточной концентрации желчных кислот, между которыми имеется чёткий параллелизм (собственно, желчные кислоты и дают этот самый кожный зуд) . При этом, именно жёлчные кислоты и несут в себе главную опасность ХГБ для плода (для матери он проходит почти бесследно после любого завершения беременности) , ибо они повышают чувствительность рецепторов сосудов к окситоцину и именно вазоконстрикция сосудов плаценты и приводит к острой гипоксии, а затем и асфиксии плода, что подтверждается данными патологоанатомического исследования (у погибших при ХГБ плодов обнаруживают петехиальные кровоизлияния в плевре, меконий в амниотических водах,  при этом все погибшие плоды соответствовали срокам беременности и не имели признаков задержки развития) . 
3. То, что жёлчные кислоты являются основным биохимическим маркером ХГБ пишут и в нац.руководстве по акушерству: "Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ - концентрация сывороточных желчных кислот, повышение которых регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза." (Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2011 - С. 656) . При этом
В англоязычных работах чётко установлен уровень опасности по концентрации жёлчных кислот в 40 мкмоль/л (см., к примеру, вышеизложенную работу Anna Glantz) , причём, на это же указывает и глубокоуважаемый В.Т. Ивашкин в клинических рекомендациях по холестазу (библиографию см. выше) . При подъёме уровня желчных кислот свыше этого порога речь идёт о тяжёлом ХГБ с высоким риском для плода вне зависимости от всех остальных показателей и признаков. То бишь, в этом случае нормальные значения АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина и отсутствие всех прочих признаков представленных в таблице в книге не позволяет исключить тяжёлый ХГБ и высокий риск для плода и главным в этой ситуации является решение вопроса о родоразрешении. Иначе....
4. Препаратов для эффективного лечения ХГБ (в отличие от гепатитов с холестатическим синдромом) , снижающих уровень перинатальных осложнений в настоящее время не существует (см. соответствующие Кокрейновские обзоры) . Роль врача при ХГБ (я бы для исключения вечно путаницы с холестатическими синдромами на фоне гепатитов, дискинезий, ЖКБ и проч. назвал бы этот ХГБ - идиопатическим ХГБ) сводится к: а) . исключению других заболеваний, способных привести к холестазу, б) . профилактике обострений имевшихся у беременных до беременности дискинезий, гепатитов, ЖКБ и т.д., поскольку их обострение вероятно усугубит имеющийся идиопатический ХГБ, в) . контроль за уровнем желчных кислот и при достижении уровня 40 мкмоль/л решение вопроса о досрочном родоразрешении (или готовность к тому) - рождённый в 32 недели ребёнок скорее всего будет жить, а дальнейшая выжидательная тактика весьма опасна гибелью плода (даже при более благоприятном варианте, нежели асфиксия - случаются инфаркты плаценты (наблюдал) , что тоже не есть хорошо) . Именно, более активное ведение таких беременных с оперативным родоразрешением, при уровне ЖК выше 40, и контролем при более низких концентрациях желчных кислот и привела к снижению антенатальной смертности от этой патологии к общепопуляционному уровню. 
5. И наконец, личный опыт (в начале горький, поскольку пытался следовать подобным русскоязычным рекомендациям, а потом стал читать англоязычные источники и схватился за голову - что мы делаем-то??? и ситуация начала меняться) полностью подтверждает вышеизложенное.

Поэтому, мой отзыв о данной главе однозначно негативный (другие главы не читал - не могу говорить) . 

Я категорически не рекомендую следовать этой главе в ведении пациенток с ХГБ. А дальше уже каждый врач решает сам.
10 февраля 2019 г.
21:53 Марат, Равильевич
сообщение удалено пользователем.
21:52 Марат, Равильевич
сообщение удалено пользователем.
21:47 Марат, Равильевич
сообщение удалено пользователем.