Прежде чем писать о нём, надо было хотя бы изучить зарубежные источники литературы по проблеме. Хотя бы вот это:
1.Anna Glantz, Hanns-Ulrich Marschall, Lars-Еke Mattsson "Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Relationships Between Bile Acid Levels and Fetal Complication Rates" HEPATOLOGY, Vol. 40, No. 2, 2004, Р. 467-474.
2. Pusl T., Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:26 doi:10.
1186/1750-1172-2-26
3. W.H. Sepiilveda, C. Gonziilez, M.A. Cruz and M.I. Rudolph Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human
placental chorionic veins European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 42 (1991) 21 l-215
4. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Interventions for treating cholestasis in pregnancy (Review) . The Cochrane Library 2007, Issue 3.
5. Ну или хотя бы вот это, русскоязычное: Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации РГА и РОПИП по диагностике и лечению холестаза. РЖГГК. - 2015 №2. - с. 41-57.
Ибо, читая главу про холестаз, лично у меня сложилось ощущение, что я попал в позапрошлый век. Ибо я не увидел понимания проблемы автором главы.
1. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) - это генетически обусловленная ферментопатия, проявляющая себя исключительно при повышении уровня эстрогенов выше определённого (индивидуального) порога, что и наблюдается в третьем триместре физиологической беременности. Автор пишет о том, что развитию холестатического гепатоза беременных способствует приём гепатотоксических препаратов - позвольте, а причём здесь холестатический гепатоз беременных если имеется прямая связь между приёмом гепатотоксических препаратов и развитием холестаза? Или холестаз любой этиологии, случившийся у беременной следует, по мнению автора, считать холестатическим гепатозом беременных? Может и обструкцию желчных путей камнем при ЖКБ, но случившуюся у беременной отнести к холестатическому гепатозу беременных? Не стоит путать токсический гепатит с холестатическим синдромом, который может развиться у беременной на фоне приёма различных препаратов (состояние действительно встречается очень часто) и холестатический гепатоз беременных, развивающийся вне зависимости от того, что получает или не получает беременная - почти всегда в третьем триместре и это состояние (ХГБ) встречается гораздо реже и относится к орфанным заболеваниям. И исходы у них разные. Если токсический гепатит синдромом поддаётся лечению (первое - отмена токсического агента, далее препараты SAM и УДХК) и прогноз в целом неплохой, то от ХГБ хорошего ответа на лечение ждать не стоит, до тех пор, пока нормально работает фетоплацентарный комплекс и остаётся повышенным уровень эстрогенов, т.е. до завершения беременности, а вот как она завершится - это уже вопрос компетентности лечащего врача.
2. Основной маркёр ХГБ это кожный зуд (клинически) и повышение сывороточной концентрации желчных кислот, между которыми имеется чёткий параллелизм (собственно, желчные кислоты и дают этот самый кожный зуд) . При этом, именно жёлчные кислоты и несут в себе главную опасность ХГБ для плода (для матери он проходит почти бесследно после любого завершения беременности) , ибо они повышают чувствительность рецепторов сосудов к окситоцину и именно вазоконстрикция сосудов плаценты и приводит к острой гипоксии, а затем и асфиксии плода, что подтверждается данными патологоанатомического исследования (у погибших при ХГБ плодов обнаруживают петехиальные кровоизлияния в плевре, меконий в амниотических водах, при этом все погибшие плоды соответствовали срокам беременности и не имели признаков задержки развития) .
3. То, что жёлчные кислоты являются основным биохимическим маркером ХГБ пишут и в нац.руководстве по акушерству: "Наиболее чувствительный маркёр для установления диагноза ХГБ - концентрация сывороточных желчных кислот, повышение которых регистрируют до появления отчётливых клинических и биохимических признаков внутрипечёночного холестаза." (Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2011 - С. 656) . При этом
В англоязычных работах чётко установлен уровень опасности по концентрации жёлчных кислот в 40 мкмоль/л (см., к примеру, вышеизложенную работу Anna Glantz) , причём, на это же указывает и глубокоуважаемый В.Т. Ивашкин в клинических рекомендациях по холестазу (библиографию см. выше) . При подъёме уровня желчных кислот свыше этого порога речь идёт о тяжёлом ХГБ с высоким риском для плода вне зависимости от всех остальных показателей и признаков. То бишь, в этом случае нормальные значения АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина и отсутствие всех прочих признаков представленных в таблице в книге не позволяет исключить тяжёлый ХГБ и высокий риск для плода и главным в этой ситуации является решение вопроса о родоразрешении. Иначе....
4. Препаратов для эффективного лечения ХГБ (в отличие от гепатитов с холестатическим синдромом) , снижающих уровень перинатальных осложнений в настоящее время не существует (см. соответствующие Кокрейновские обзоры) . Роль врача при ХГБ (я бы для исключения вечно путаницы с холестатическими синдромами на фоне гепатитов, дискинезий, ЖКБ и проч. назвал бы этот ХГБ - идиопатическим ХГБ) сводится к: а) . исключению других заболеваний, способных привести к холестазу, б) . профилактике обострений имевшихся у беременных до беременности дискинезий, гепатитов, ЖКБ и т.д., поскольку их обострение вероятно усугубит имеющийся идиопатический ХГБ, в) . контроль за уровнем желчных кислот и при достижении уровня 40 мкмоль/л решение вопроса о досрочном родоразрешении (или готовность к тому) - рождённый в 32 недели ребёнок скорее всего будет жить, а дальнейшая выжидательная тактика весьма опасна гибелью плода (даже при более благоприятном варианте, нежели асфиксия - случаются инфаркты плаценты (наблюдал) , что тоже не есть хорошо) . Именно, более активное ведение таких беременных с оперативным родоразрешением, при уровне ЖК выше 40, и контролем при более низких концентрациях желчных кислот и привела к снижению антенатальной смертности от этой патологии к общепопуляционному уровню.
5. И наконец, личный опыт (в начале горький, поскольку пытался следовать подобным русскоязычным рекомендациям, а потом стал читать англоязычные источники и схватился за голову - что мы делаем-то??? и ситуация начала меняться) полностью подтверждает вышеизложенное.
Поэтому, мой отзыв о данной главе однозначно негативный (другие главы не читал - не могу говорить) .
Я категорически не рекомендую следовать этой главе в ведении пациенток с ХГБ. А дальше уже каждый врач решает сам.