АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST
У больных с острым коронарным синдромом показанием для безотлагательной реперфузионной терапии является элевация сегмента ST или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. В течение 25 лет тромболити-ческая терапия являлась стандартным методом ограничения зоны некроза и сохранения функции левого желудочка. Несколько позже были предложены методы механической реперфузии. Первоначально они представляли собой первичную и спасительную ангиопластику у больных с противопоказаниями к тромболитической терапии или при ее безуспешности. В 90-х годах первичная ангиопластика получила широкое распространение.С началом применения стентов и ингибиторов GP IIb-IIIa рецепторов механическая реперфузия стала использоваться как рутинная процедура.
В настоящее время существующие алгоритмы применения реперфузи-онной терапии практически идентичны. Реперфузионная терапия используется у всех без исключения больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и острой блокадой левой ножки пучка Гиса в течение первых 12 ч от появления симптомов. У больных с кардиогенным шоком и противопоказаниями к тромболитической терапии механическая реперфузия является предпочтительным методом лечения, даже если это сопряжено с более длительной транспортировкой. Достоверных данных об эффективности той или иной формы реперфузионной терапии после 12 чс момента возникновения симптомов нет. Считают, что эта проблема требует дальнейшего изучения, так как летальность среди больных без реперфузионной терапии остается очень высокой.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, первичная ангиопластика является предпочтительным методом реперфузии у всех больных с инфарктом миокарда при возможности ее выполнения в течение 90 мин после первого осмотра и выявления элевации сегмента ST. Вместе с тем, применительно к первым трем часам в рекомендациях предпочтения не отдается ни тромболитической терапии, ни механической реперфузии. Считают, что в эти сроки тромболитическая терапия не менее эффективна, чем первичная ангиопластика. В рекомендациях ACC/AHA предпочтение отдается тромболитической терапии, если время транспортировки в ангио-графическую лабораторию превышает 60 мин. В ряде исследований показано, что в ранней стадии развития инфаркта применение тромболизиса может препятствовать развитию кардиогенного шока. Временное окно, ограниченное 90 минутами, было получено при сравнительной оценке результатов первичной ангиопластики и тромболизиса с учетом конечных точек в виде повторного инфаркта, инсульта и смерти. В дальнейшем было показано, что у больных с высоким риском смерти ангиопластика остается эффективнее тромболизиса при возможности выполнения ее в течение 110 мин. Однако следует учесть, что время транспортировки в этих исследованиях было значительно короче, чем на практике, что затрудняет экстраполяцию результатов этих исследований на реальную жизнь.