только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 6 / 21
Страница 1 / 124

Раздел II. Методы лечения Глава 3. Фармакотерапия

3.1. САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

А.Ю. Майоров

Классификация

Все сахароснижающие ЛС классифицируют по основному механизму гипогликемического действия (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия

Группа препаратов

Механизм действия

Инсулины

Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину

Производные сульфо-нилмочевины (ПСМ)

Стимуляция секреции инсулина

Глиниды (меглитиниды)

Стимуляция секреции инсулина

Бигуаниды (метформин)

Снижение продукции глюкозы печенью. Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей

Тиазолидиндионы (глитазоны)

Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани. Снижение продукции глюкозы печенью

Ингибиторы α-глюкозидазы

Замедление всасывания углеводов из кишечника

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью. Замедление опорожнения желудка. Уменьшение потребления пищи. Снижение массы тела

Ингибиторы дипепти-дилпептидазы-4 (ДПП-4)

Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина. Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспор-тера 2-го типа (НГЛТ-2)

Снижение реабсорбции глюкозы в почках. Снижение массы тела. Инсулиннезависимый механизм действия

Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки различных сахароснижающих препаратов показаны в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

Группа препаратов

Снижение НЬА1 с на монотерапии,

%

Преимущества

Недостатки

Примечания

Средства, влияющие на инсулинорезистентность

Бигуаниды: метформин;

метформин пролонгированного действия

1,0-2,0

Низкий риск гипогликемии; не влияет на массу тела; улучшает липидный профиль; доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, ингибиторами ДПП-4); снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2-го типа и ожирением; снижает риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ; потенциальный кардио-протективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ); низкая цена

Желудочно-кишечный дискомфорт; риск развития лак-тат-ацидоза (редко); риск развития дефицита витамина В12 при длительном применении

Противопоказан при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2, при печеночной недостаточности, остром коронарном синдроме, заболеваниях, сопровождающихся гипоксией,при алкоголизме, ацидозе любого генеза, беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 сут до и после выполнения рентгенокон-трастных процедур, больших оперативных вмешательств

Тиазолидиндионы (гли-тазоны):

 пиоглитазон;

 росиглитазон

0,5-1,4

Снижение риска макро-сосудистых осложнений (пиоглитазон); низкий риск гипогликемии;

Прибавка массы тела; периферические отеки;увеличение риска переломов

Противопоказаны при заболеваниях печени, отеках любого генеза, сердечной недостаточности любого функционального

Продолжение табл. 3.2

Группа препаратов

Снижение НЬА1с на монотерапии,

%

Преимущества

Недостатки

Примечания

улучшают липидный профиль; потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток; снижают риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ

трубчатых костей у женщин; медленное начало действия; высокая цена

класса, остром коронарном синдроме, ИБС в сочетании с приемом нитратов, кетоацидо-зе, в комбинации с инсулином (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности), при беременности и лактации

Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

ПСМ:

 гликлазид (Гликпазид MB*);

 глимепирид;

 гликвидон;

 глипизид (Глипизид ретард*);

 глибенкпамид

1,0-2,0

Быстрое достижение сахароснижающего эффекта; опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений; не-фро- и кардиопротекция (гликлазид); низкая цена

Риск гипогликемии; быстрое развитие резистентности; прибавка массы тела; нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с метформином

Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации

Продолжение табл. 3.2

Группа препаратов

Снижение НЬА1с на монотерапии,

%

Преимущества

Недостатки

Примечания

Глиниды:

 репаглинид;

 натеглинид

0,5-1,5

Контроль постпранди-альной гипергликемии; быстрое начало действия; могут быть использованы улиц с нерегулярным режимом питания

Риск гипогликемии (сравним с ПСМ); прибавка массы тела; применение кратно количеству приемов пищи; высокая цена

Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации

Средства с инкретиновой активностью

Ингибиторы ДПП-4:

 ситаглиптин;

 вилдаглиптин;

•саксаглиптин;

 линаглиптин;

 алоглиптин;

•гозоглиптин

0,5-1,0

Низкий риск гипогликемии; не влияют на массу тела; доступны в фиксированных комбинациях с метформином; потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

Потенциальный риск панкреатитов (не подтвержден); высокая цена

Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин - без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кроме саксаглиптина, линаглиптина), сердечной недостаточности; противопоказаны при кетоацидозе, беременности и лактации

Продолжение табл. 3.2

Группа препаратов

Снижение НЬА1с на монотерапии,

%

Преимущества

Недостатки

Примечания

Агонисты рецепторов

ГПП-1:

•эксенатид;

 эксенатид пролонгированного действия;

 лираглутид;

 ликсисенатид;

 дулаглутид

0,8-1,8

Низкий риск гипогликемии; снижение массы тела; снижение АД; снижение общей и сердечнососудистой смертности у лиц с подтвержденными сердечно-сосудистым заболеванием (лираглутид*); потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток

Желудочно-кишечный дискомфорт; формирование антител (преимущественно на эксенати-де); потенциальный риск панкреатита (не подтвержден); инъекционная форма введения; высокая цена

Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации

Средства, блокирующие всасывание глюкозы

Ингибиторы

α-глюкозидаз:

•акарбоза

0,5-0,8

Не влияют на массу тела; низкий риск гипогликемии; снижают риск развития СД 2-го типа у лиц с НТГ

Желудочно-кишечный дискомфорт; низкая эффективность; прием 3 раза в сутки

Противопоказаны при заболеваниях ЖКТ, почечной и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лактации

Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Ингибиторы НГЛТ-2:

 дапаглифлозин;

 эмпаглифлозин;

 канаглифлозин

0,8-0,9

Низкий риск гипогликемии; снижение массы тела; эффект не зависит от наличия инсулина в крови;умеренное

Риск урогенитальных инфекций; риск гиповолемии;риск кетоацидоза; высокая цена

Противопоказаны при кетоацидозе, беременности, лактации, снижении СКФ: менее 60 мл/ мин/1,73 м2 (дапаглифлозин); менее 45 мл/мин/1,73 м2

Оконгание табл. 3.2

Группа препаратов

Снижение НЬА1с на монотерапии,

%

Преимущества

Недостатки

Примечания

снижение АД; снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций по поводу ХСН улиц с подтвержденными сердечно-сосудистым заболеванием (эмпаглиф-лозин**)

(эмпаглифлозин и канаглиф-лозин). Требуется осторожность при назначении в пожилом возрасте, при хронических урогенитальных инфекциях, при приеме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение 2 сут до и после рентгенокон-трастных процедур, больших оперативных вмешательств

Инсулины

Инсулины:

 человеческие;

 аналоги

1,5-3,5

Выраженный сахаро-снижающий эффект; снижает риск микро- и макрососудистых осложнений

Высокий риск гипогликемии; прибавка массы тела; требует частого контроля гликемии; инъекционная форма; относительно высокая цена

Нет противопоказаний и ограничений в дозе

Примегания. СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХБП - хроническая болезнь почек; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

* Исследования сердечно-сосудистой безопасности других препаратов класса агонистов рецепторов ШП-1 продолжаются. " Исследования сердечно-сосудистой безопасности других препаратов класса ингибиторов НГЛТ-2 продолжаются.

Инсулины

Инсулин был выделен в 1921 г. в Канаде Ф. Бантингом, Д. Маклеодом и Ч. Бестом, и в 1923 г. первые двое получили за это открытие Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Классификация

Инсулины классифицируют по происхождению (человеческий, свиной и бычий, а также аналоги человеческого инсулина) и продолжительности действия. Различия в структуре между инсулинами различных млекопитающих обусловлены всего несколькими аминокислотами.

 Бычий инсулин отличают от человеческого три аминокислоты, вследствие этого он значительно чаще вызывает аллергические реакции, поэтому на сегодняшний день его практически не применяют.

 Свиной инсулин отличает от человеческого одна аминокислота, он реже становится причиной возникновения побочных эффектов, тем не менее от него тоже практически отказались.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация