Хорошо известно, что Clostridium difficile часто вызывает диарею и колит,
связанные с применением антибиотиков. Британские учёные опубликовали в журнале
"Cochrane database of systematic reviews" результаты обзора, целью которого
было определение эффективности антибактериальной терапии при лечении диареи,
обусловленной Clostridium difficile.
Авторы проводили поиск рандомизированных контролируемых исследований
в базах данных "Medline"
(с 1966 г. по 24 марта
2010 г.), "Embase" (с 1980 г. по 24 марта 2010 г.), "Cochrane Central Register of Controlled Trials" и "Cochrane IBD/FBD Review Group Specialized Trials Register" по ключевым словам "псевдомембранозный
колит", "Clostridium difficile", "диарея, связанная с
применением антибиотиков". В обзор были включены только работы, оценивающие
антибактериальную терапию псевдомембранозного колита. Конечными точками служили
время разрешения диареи, время исчезновения из стула цитотоксинов и/или
культуры Clostridium difficile, рецидив диареи, рецидив псевдомембранозного
колита по данным исследования стула, ответ пациента на прекращение
антибактериальной терапии, экстренная операция и смерть.
Три автора независимо друг от друга оценивали резюме
исследований и полнотекстовые статьи для включения в обзор. Риск
систематической ошибки независимо друг от друга оценивали 2 автора. При двух
вариантах исходов для каждого исследования рассчитывали отношения рисков. Результаты
обобщали с помощью модели с фиксированным эффектом. Исключение составляли
исследования со значительной гетерогенностью, для обработки которых использовали
модель со случайным эффектом.
В обзор вошли 15 исследований, включивших 1152 участников. В
них была оценена эффективность 9 различных антибиотиков: ванкомицина, метронидазола,
фузидиевой кислоты, нитазоксанида,
тейкопланина, рифампицина,
бацитрацина и фидаксомицина
(не зарегистрирован в России). В большинстве исследований различные антибиотики
сравнивали с ванкомицином. Высокий риск
систематической ошибки был отмечен в 12 из 15 работ. Пациентов с тяжёлой диареей
часто исключали из исследований. В 1 плацебо контролируемом исследовании было
доказано превосходство ванкомицина над
плацебо в лечении псевдомембранозного колита при исходной симптоматической терапии.
Эффективность исходного симптоматического лечения составила 41% в группе ванкомицина против 4% в группе плацебо (1
исследование; 44 пациента; отношение рисков 9,00; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,24-65,16). Ванкомицин
значительно превосходил плацебо по частоте первичного бактериологического
ответа, который был достигнут у 45% пациентов против 4% в группе плацебо (1
исследование; 44 пациента; отношение рисков 10,00; 95% ДИ
1,40-71,62).
Результаты данного исследования следует интерпретировать с
осторожностью из-за небольшого количества пациентов и высокого риска
систематической ошибки. Не было выявлено статистически значимых различий в
эффективности ванкомицина и метронидазола, ванкомицина
и фузидиевой кислоты, ванкомицина и нитазоксанида,
ванкомицина и рифампицина.
Не было установлено значимых различий в эффективности метронидазола
и нитазоксанида, метронидазола
и фузидиевой кислоты. Ванкомицин значительно превосходил бацитрацин по эффективности первичного
бактериологического ответа. Первичный бактериологический ответ был достигнут у
48% пациентов из группы ванкомицина и у 25%
пациентов из группы бацитрацина (2
исследования; 104 пациента; отношение рисков 0,52; 95% ДИ
0,31-0,86). Тейкопланин, характеризующийся
ограниченной доступностью и высокой стоимостью, значительно превосходил ванкомицин по уровню первичного
бактериологического ответа и выздоровления пациентов. Первичный
бактериологический ответ был достигнут у 62% лиц из группы ванкомицина и у 87% из группы тейкопланина (2 исследования; 110 пациентов; отношение
рисков 1,43; 95% ДИ 1,14-1,81). Полное
выздоровление было достигнуто у 45% пациентов из группы ванкомицина и у 82% из группы тейкопланина
(2 исследования; 110 пациентов; отношение рисков 1,82; 95% ДИ 1,19-2,78). Тейкопланин
значительно превосходил метронидазол по
уровню первичного бактериологического ответа. Первичный бактериологический
ответ был достигнут у 71% пациентов из группы метронидазола
и у 93% пациентов из группы тейкопланина (1
исследование; 59 пациентов; отношение рисков 0,76; 95% ДИ
0,60-0,98). В одном исследовании оценивали эффективность комбинации метронидазола и рифампицина.
При этом её преимуществ установлено не было. Неблагоприятные исходы, включая
необходимость в экстренной операции или смерть, в отобранных исследованиях
отмечались редко. Умерли 18 из 1152 участников обзора, однако причиной смерти
обычно служило основное заболевание, а не псевдомембранозный колит или
антибиотикотерапия. В одном исследовании было сообщение о резекции толстой
кишки после неэффективного лечения колита.
Современные данные указывают на неопределённость позиции относительно
необходимости лечения лёгкой Clostridium difficile-ассоциированной диареи. В приведённых
исследованиях представлено недостаточное количество данных о результатах
антибактериальной терапии при тяжёлой форме псевдомембранозного колита,
поскольку во многие исследования эту группу пациентов не включали. Лечение
должно преследовать 2 цели: улучшение клинического состояния больного и
предотвращение инфицирования других пациентов, поэтому следует выбирать
антибиотики, обеспечивающие как симптоматическое, так и бактериологическое
выздоровление. Авторы не дают рекомендаций по достижению указанных целей, поскольку
в анализ было включено недостаточное число пациентов, и отмечался высокий риск
систематической ошибки, особенно из-за отсеивания больных при отборе. В
большинстве исследований с активным контролем не было выявлено статистически
значимых различий в эффективности ванкомицина
и других антибиотиков, включая метронидазол,
фузидиевую кислоту, нитазоксанид
и рифампицин. Альтернативой ванкомицину может стать тейкопланин,
однако он имеет ограниченную доступность и высокую стоимость. Необходимо
проведение дополнительных исследований сравнительной эффективности
антибиотикотерапии и других видов лечения псевдомембранозного колита.