только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Антибактериальная терапия диареи, обусловленной Clostridium difficile, у взрослых

Британские учёные установили, что из существующих антибактериальных препаратов альтернативу ванкомицину при Clostridium difficile-ассоциированной диарее может составить только тейкопланин.

Хорошо известно, что Clostridium difficile часто вызывает диарею и колит, связанные с применением антибиотиков. Британские учёные опубликовали в журнале "Cochrane database of systematic reviews" результаты обзора, целью которого было определение эффективности антибактериальной терапии при лечении диареи, обусловленной Clostridium difficile.

Авторы проводили поиск рандомизированных контролируемых исследований в базах данных "Medline" (с 1966 г. по 24 марта 2010 г.), "Embase" (с 1980 г. по 24 марта 2010 г.), "Cochrane Central Register of Controlled Trials" и "Cochrane IBD/FBD Review Group Specialized Trials Register" по ключевым словам "псевдомембранозный колит", "Clostridium difficile", "диарея, связанная с применением антибиотиков". В обзор были включены только работы, оценивающие антибактериальную терапию псевдомембранозного колита. Конечными точками служили время разрешения диареи, время исчезновения из стула цитотоксинов и/или культуры Clostridium difficile, рецидив диареи, рецидив псевдомембранозного колита по данным исследования стула, ответ пациента на прекращение антибактериальной терапии, экстренная операция и смерть.

Три автора независимо друг от друга оценивали резюме исследований и полнотекстовые статьи для включения в обзор. Риск систематической ошибки независимо друг от друга оценивали 2 автора. При двух вариантах исходов для каждого исследования рассчитывали отношения рисков. Результаты обобщали с помощью модели с фиксированным эффектом. Исключение составляли исследования со значительной гетерогенностью, для обработки которых использовали модель со случайным эффектом.

В обзор вошли 15 исследований, включивших 1152 участников. В них была оценена эффективность 9 различных антибиотиков: ванкомицина, метронидазола, фузидиевой кислоты, нитазоксанида, тейкопланина, рифампицина, бацитрацина и фидаксомицина (не зарегистрирован в России). В большинстве исследований различные антибиотики сравнивали с ванкомицином. Высокий риск систематической ошибки был отмечен в 12 из 15 работ. Пациентов с тяжёлой диареей часто исключали из исследований. В 1 плацебо контролируемом исследовании было доказано превосходство ванкомицина над плацебо в лечении псевдомембранозного колита при исходной симптоматической терапии. Эффективность исходного симптоматического лечения составила 41% в группе ванкомицина против 4% в группе плацебо (1 исследование; 44 пациента; отношение рисков 9,00; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,24-65,16). Ванкомицин значительно превосходил плацебо по частоте первичного бактериологического ответа, который был достигнут у 45% пациентов против 4% в группе плацебо (1 исследование; 44 пациента; отношение рисков 10,00; 95% ДИ 1,40-71,62).

Результаты данного исследования следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого количества пациентов и высокого риска систематической ошибки. Не было выявлено статистически значимых различий в эффективности ванкомицина и метронидазола, ванкомицина и фузидиевой кислоты, ванкомицина и нитазоксанида, ванкомицина и рифампицина. Не было установлено значимых различий в эффективности метронидазола и нитазоксанида, метронидазола и фузидиевой кислоты. Ванкомицин значительно превосходил бацитрацин по эффективности первичного бактериологического ответа. Первичный бактериологический ответ был достигнут у 48% пациентов из группы ванкомицина и у 25% пациентов из группы бацитрацина (2 исследования; 104 пациента; отношение рисков 0,52; 95% ДИ 0,31-0,86). Тейкопланин, характеризующийся ограниченной доступностью и высокой стоимостью, значительно превосходил ванкомицин по уровню первичного бактериологического ответа и выздоровления пациентов. Первичный бактериологический ответ был достигнут у 62% лиц из группы ванкомицина и у 87% из группы тейкопланина (2 исследования; 110 пациентов; отношение рисков 1,43; 95% ДИ 1,14-1,81). Полное выздоровление было достигнуто у 45% пациентов из группы ванкомицина и у 82% из группы тейкопланина (2 исследования; 110 пациентов; отношение рисков 1,82; 95% ДИ 1,19-2,78). Тейкопланин значительно превосходил метронидазол по уровню первичного бактериологического ответа. Первичный бактериологический ответ был достигнут у 71% пациентов из группы метронидазола и у 93% пациентов из группы тейкопланина (1 исследование; 59 пациентов; отношение рисков 0,76; 95% ДИ 0,60-0,98). В одном исследовании оценивали эффективность комбинации метронидазола и рифампицина. При этом её преимуществ установлено не было. Неблагоприятные исходы, включая необходимость в экстренной операции или смерть, в отобранных исследованиях отмечались редко. Умерли 18 из 1152 участников обзора, однако причиной смерти обычно служило основное заболевание, а не псевдомембранозный колит или антибиотикотерапия. В одном исследовании было сообщение о резекции толстой кишки после неэффективного лечения колита.

Современные данные указывают на неопределённость позиции относительно необходимости лечения лёгкой Clostridium difficile-ассоциированной диареи. В приведённых исследованиях представлено недостаточное количество данных о результатах антибактериальной терапии при тяжёлой форме псевдомембранозного колита, поскольку во многие исследования эту группу пациентов не включали. Лечение должно преследовать 2 цели: улучшение клинического состояния больного и предотвращение инфицирования других пациентов, поэтому следует выбирать антибиотики, обеспечивающие как симптоматическое, так и бактериологическое выздоровление. Авторы не дают рекомендаций по достижению указанных целей, поскольку в анализ было включено недостаточное число пациентов, и отмечался высокий риск систематической ошибки, особенно из-за отсеивания больных при отборе. В большинстве исследований с активным контролем не было выявлено статистически значимых различий в эффективности ванкомицина и других антибиотиков, включая метронидазол, фузидиевую кислоту, нитазоксанид и рифампицин. Альтернативой ванкомицину может стать тейкопланин, однако он имеет ограниченную доступность и высокую стоимость. Необходимо проведение дополнительных исследований сравнительной эффективности антибиотикотерапии и других видов лечения псевдомембранозного колита.