Выбор в пользу инвазивного лечения
Важнейшей задачей, которой должен озаботиться врач, поставивший диагноз хронического панкреатита, выступает правильное решение вопроса: кто должен лечить пациента на данном этапе заболевания: терапевт, хирург или эндоскопист? [39]. Какие же общие показания к проведению инвазивных методов лечения у больного хроническим панкреатитом?
Направление пациента на эндоскопическое или хирургическое лечение может быть проведено только после установления ряда структурных особенностей как самой поджелудочной железы, так и органов, окружающих ее, предполагающих выбор подобной клинической тактики.
Наиболее частой причиной направления больного на эндоскопическое лечение выступает билиарный фактор развития заболевания. Наличие камней желчных протоков, выраженные стенозы терминального отдела холедоха или большого дуоденального соска требуют проведения эндоскопического вмешательства, а именно - папиллос-финктеротомии. В подобных случаях затягивание кон-
сервативной терапии совершенно необоснованно и нецелесообразно, грозит ухудшением течения заболевания и развитием осложнений. В то же время, если в качестве этиологического фактора развития заболевания выступают дисфункция сфинктера Одди или сфинктерит, преждевременное проведение инвазивных манипуляций без предшествующего адекватного консервативного лечения совершенно не показано. Трудности возникают в постановке диагноза дискинезии сфинктера Одди, поскольку при отсутствии типичных клинических симптомов заболевания в этих случаях приходится базироваться на сложных диагностических подходах: эндоскопическом ультразвуковом исследовании с секретиновой или пищевой стимуляцией, эндоскопической манометрии или гепатобилиарной сцинтиграфии. Выполнение эндоскопической манометрии, помимо технической сложности проведения, само по себе несет высокую степень риска развития такого грозного осложнения, как острый панкреатит. Гораздо менее травматичны косвенные методы диагностики: эндоскопическая ультразвуковая соногра-фия с пищевой стимуляцией или сцинтиграфическое исследование. При установлении соответствующего диагноза вопрос о проведении эндоскопического инвазив-ного лечения может ставиться только после проведения неуспешного или малоуспешного консервативного лечения. Первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреатической гипертензии и резистентный к фармакотерапии, также выступает в качестве показания к па-пиллосфинктеротомии. Наличие камней и стриктур главного панкреатического протока также требует проведения эндоскопического лечения. Оптимальным методом эндоскопического лечения стриктур выступает стентиро-вание, а при его невозможности - баллонная дилатация. Раннее проведение эндоскопических вмешательств позволяет избежать развития выраженной функциональной недостаточности поджелудочной железы [24]. Наличие псевдокист поджелудочной железы, сопровождающихся