Общая смертность от сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде составляет около 0,3%. Из всего количества фатальных осложнений на период вводного наркоза приходится 10%, на период оперативного вмешательства - 35% и на послеоперационный период - 55%. Таким образом, адекватная предоперационная подготовка занимает одно из важнейших мест в общей стратегии ведения хирургического больного. В настоящее время в области предоперационной подготовки пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями стали чаще влиять на риск с помощью агрессивной медикаментозной терапии. Расширенное обследование с неинвазивными функциональными методами в большинстве случаев не оправдано. Даже ангиография с
последующей реваскуляризацией не может больше рассматриваться как эффективная предоперационная стратегия. Функциональные пробы проводят единственно для выявления высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, которые могут потребовать отсрочки в проведении внесердечного вмешательства и усиления медикаментозной терапии. Несмотря на то что ни один из предложенных алгоритмов оценки сердечно-сосудистого риска и определения тактики ведения пациентов в предоперационном периоде не является совершенным, в клинической практике подобные алгоритмы помогают улучшить качество оказания пациентам хирургической помощи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Клинические факторы риска (или предикторы) развития сердечнососудистых осложнений подразделяются на три категории: большие, промежуточные и малые. К большим клиническим факторам риска относятся нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром (ОКС), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), жизнеугрожающие или гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, тяжелые клапанные пороки сердца. Малые клинические факторы риска включают в себя пожилой возраст, бессимптомные изменения на ЭКГ, несинусовый ритм, перенесенный инсульт, плохо контролируемую АГ и низкий функциональный класс (ФК). Промежуточные клинические факторы риска - это стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, компенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), СД и хроническая почечная недостаточность (ХПН). Исторически для определения сердечно-сосудистого риска в периоперационном периоде используются два типа шкал или индексов, основанных на клинической оценке состояния пациентов. Первый тип клинических индексов - генерические - определяют риск на основании подсчета общего количества факторов риска (индексы Lee, Goldman, Larsen и Gilbert). Второй тип индексов основан на теореме Байеса и определяет риск в зависимости от претестовой вероятности (частота развития сердечно-сосудистых осложнений в данном лечебном учреждении при этом виде хирургического лечения) и индивидуальных факторов риска пациента (индексы Kumar и Detsky) (табл. 3).