9.1. Повторный инфаркт миокарда и постинфарктная стенокардия
В последние годы при широком использовании реперфузионной терапии частота повторого ИМ составляет 4-5% [634, 635]. Причиной повторного ИМ обычно является ретромбоз в области АСБ, которая привела к основному ИМ. В более редких случаях локализация повторного ИМ отличается от основного ИМ. Клинически рецидив ИМ проявляется, в основном, ангинозным приступом продолжительностью более 20-30 мин. По характеру приступ может напоминать боль при основном ИМ, но в ряде случаев характер боли отличается. Дифференциальную диагностику приходится проводить, прежде всего, с болевым синдромом при эпистенокардитическом перикардите, тем более что при перикардите может быть динамика ЭКГ, по характеру напоминающая ишемическую. Следует обращать внимание на характер боли, схожесть её с болью при ИМ, динамику маркёров повреждения миокарда. Боль при рецидиве ИМ, в отличие от перикардита, не связана с дыханием и положением тела.
Рецидивирующий ИМ часто осложняется развитием или прогрессированием СН и нарушениями ритма сердца. На ЭКГ характерна динамика в виде появления или увеличения степени элевации сегмента ST на 0,1 мВ (1 мм) и более в двух соседних отведениях. Иногда отмечают депрессию сегмента ST и изменение амплитуды и полярности зубца T. Вместе с тем динамику ЭКГ наблюдают не во всех случаях, довольно часто на фоне исходно изменённой ЭКГ не обнаруживают существенных изменений. Подтверждение диагноза
с помощью маркёров повреждения миокарда бывает затруднено, особенно если реинфаркт происходит в первые несколько дней после основного ИМ. Сложность связана с тем, что трудно дифференцировать, с чем связано повышение уровня маркёров - с основным ИМ или рецидивом. В таком случае диагностическое значение имеет изменение характера динамики уровня маркёров, а именно - повышение уровня по сравнению с предыдущим значением в случае, когда концентрация маркёра должна идти на убыль. Для диагностики рецидива ИМ подходят динамичные маркёры, концентрация которых при ИМ быстро повышается, достигает пика и в течение нескольких дней нормализуется. К таким маркёрам относят КФК, МВ-КФК, миоглобин. С другой стороны, сердечные тропонины T и I в меньшей степени подходят для диагностики ранних рецидивов, потому что их концентрация при крупноочаговом ИМ остаётся повышенной в течение 10-14 дней. Однако есть наблюдения, что и сердечные тропонины можно использовать для диагностики рецидивов ИМ [636]. В 2007 г. Американской и Европейской ассоциациями кардиологов предложены критерии реинфаркта на основании динамики маркёров повреждения [9]: диагноз повторного ИМ выставляют при подъёме сердечного тропонина или МВ КФК не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа при условии, что временной интервал до повторного анализа крови составляет как минимум 6 ч.