__________________________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст
Жалобы Нарушения цикла Боли Бели Бесплодие Вульводиния другие | ИППП в анамнезе Хламидии ВПЧ ВПГ Гонорея Сифилис другие | Контрацепция КОК ЧПОК ВМС Презерватив Спермициды другие |
Вредные привычки Курение ? 10 сигарет/день ? < 10 сигарет/день Алкоголь Другие | Патология ШМ в анамнезе Дисплазия Лейкоплакия «эрозия» другие | Лечение ШМ Лазер Крио ДЭК ПЭЭ другое |
Прием препаратов Гормоны Антибиотики другие | Обследование в анамнезе ВПЧ+ Цитология+ Биопсия+ | Половая жизнь c_______ Роды _______ Аборты_______________ Дата последней менструации |
Дополнительно к анамнезу? ОПИСАНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ |
| | | (не) ??гипертрофирована ? |
| | | Стык???? ??????????????????????(не)? виден |
| | | Большая????? ???????????????Небольшая? 1? тип?????????? ??2 тип????????????? 3 тип |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Ретенционные кисты (ЗЖ) (Закрытые железы) | | | | |
| | | | |
Лейкоплакия (Л) или Кератоз (К) | | | | |
| | | | |
| | | | |
Ацето-белый эпителий (АБЭ) | | | | |
Внутри поражения контуры более плотного АБЭ (внутренняя граница) (ВГ) | | | | |
Признак гребня (складки) (Г) | | | | |
| | | | |
| | | | |
?Йод-негативная зона (ЙНЗ) | | | | |
| | | | |
| | | | | | |
Дополнительное описание
?
?
?
?
?
Диагноз кольпоскопический??????? ЗТ тип 1???????????????????????? ЗТ тип 2?????????????????????????????????? ЗТ тип 3
Нормальная кольпоскопическая картина
?
Аномальная кольпоскопическая картина 1 степени
Аномальная кольпоскопическая картина 2 степени
Аномальная кольпоскопическая картина неспецифическая? ?•Лейкоплакия?? ???•Эрозия? ???•Йод-негативная зона
Подозрение на инвазию
Другие признаки ??????????•Врожденная зона трансформации??? ???• Стеноз? ???•Кондиломы ????• Врожденные аномалии???
?????????? ???????????????????????????????????•Полипы??? ??• Последствия раннее проведенного лечения ???????•Воспаление ???????• Эндометриоз
Диагноз клинический________________________________________________________________
??? Рекомендовано?? ????Цитологический мазок
?????????????????????????????????????? ВПЧ тест
???????? ??????????????????????????????Маркеры
???????? ??????????????????????????????Биопсия точечная
?????????????????????????????????????? Аблация ШМ?
????????? ?????????????????????????????ПЭЭ
???????? ??????????????????????????????Консультация онколога
???????? ??????????????????????????????Противовоспалительное лечение
?????? ????????????????????????????????Другое
Подпись врача ?
дата??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????Протокол разработан Роговской С.И. опубликован на сайте www.ragin-std.ru