Глава 4. Анурия

Определение

Анурия — это отсутствие мочи в мочевом пузыре (суточный диурез составляет не более 50 мл). Данное состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обструкции ВМП. При анурии позывы к мочеиспусканию отсутствуют, при УЗИ в мочевом пузыре мочи нет. Суточный диурез здорового человека в норме составляет около 1500 мл.

Различают 3 основных вида анурии: допочечная (преренальная), почечная (ренальная), послепочечная (постренальная, субренальная) (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Виды анурии: 1 — преренальная; 2 — ренальная; 3 — постренальная

При первых двух видах анурии почки не выделяют мочу, т.е. отсутствует мочеотделение (секреторная анурия), при третьем — почками моча выделяется, но нарушено ее поступление в мочевой пузырь (экскреторная анурия).

Преренальная анурия обусловлена экстраренальными причинами: общими (падение артериального давления (АД) <50 мм рт.ст., шок, коллапс, кровотечение) и местными (тромбоз, эмболия сосудов обеих или единственной почки).

Ренальная анурия чаще развивается при заболеваниях паренхимы почек, приводящих к ОПН и ХПН: некроз почечных сосочков; переливание несовместимой крови; длительно текущий хронический пиелонефрит; сепсис; острый гломерулонефрит, сопровождающийся большими отеками; сморщенные почки; синдром размозжения (краш-синдром); отравление нефротоксическими ядами (соли тяжелых металлов, спирты). При ренальной анурии преимущественно происходит некроз канальцев или их закупорка продуктами патологического процесса.

Постренальная анурия (обтурационная) обычно обусловлена механическим препятствием для оттока мочи из почек — окклюзией мочеточников или мочеточника единственной почки камнями; сдавлением мочеточника опухолью, исходящей из матки, ПЖ, мочевого пузыря; увеличенными лимфатическими узлами; ретроперитонеальным фиброзом после лучевой терапии; случайной перевязкой мочеточников при операциях в области таза.

Аренальная (ренопривная) анурия представляет собой врожденное отсутствие почек, случайное либо преднамеренное удаление единственной или обеих почек, аплазию почек.

Причины анурии:

• преренальной — шок, коллапс, окклюзия артерии или вены единственной почки;
• ренальной — хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефросклероз, переливание несовместимой крови, отравление нефротоксическими ядами, аллергические реакции, сепсис (анаэробная инфекция), синдром раздавливания, ТУР-синдром;
• постренальной — камни почек, камни мочеточников, сдавление мочеточников опухолью или рубцовой тканью, развившейся после лучевой терапии, перевязка и пересечение мочеточников при гинекологических операциях (рис. 4.2).

Рис. 4.2. УЗ-картина дилатации ЧЛС при постренальной анурии

Клинические проявления

Клинические проявления различных видов анурий обусловлены причиной их возникновения. При аренальной, преренальной и ренальной анурии в первые дни состояние больного может быть удовлетворительным за счет компенсаторной функции других органов и систем, участвующих в поддержании гомеостаза. Далее проявляются симптомы, возникающие в ответ на резкое повышение содержания азотистых шлаков и водно-электролитных изменений. На 3–4-й день развиваются признаки уремической интоксикации: как правило, возникают ацидоз, жажда, потеря аппетита, тошнота, рвота. На 5–6-е сутки состояние резко ухудшается, на первый план выходят симптомы поражения ЦНС: головная боль, астения, сонливость, бред, кома. Вследствие гиперкалиемии нарушается сердечная деятельность. При отсутствии адекватного медицинского пособия при явлениях выраженной интоксикации возможен летальный исход.

Постренальная анурия, являясь довольно редким, но одним из наиболее тяжелых состояний, непосредственно угрожающим жизни больного, занимает важное место в практике врача-уролога. При данном виде анурии проявления уремической интоксикации наступают несколько позже. При восстановленном пассаже мочи хотя бы из одной почки азотемия и иные клинические проявления анурии в большинстве случаев, как правило, ликвидируются.

Дифференциальная диагностика

• Подсчет суточного диуреза.
• УЗИ органов мочеполовой системы с целью определения наличия или отсутствия расширения ЧЛС с обеих сторон (см. рис. 4.2).
• МСКТ (нативное исследование).
• Магнитно-резонансная урография.
• Хромоцистоскопия.
• Цистоскопия с двусторонней катетеризацией почек.

Практически на все поставленные перед вра­чом вопросы позволит ответить МСКТ (рис. 4.3). Необхо­димо отметить, что при высоком уровне креатинина, обусловленном анурией, введение контрастного препарата не только бесполезно, но и опасно, так как его накопления и выведения почками не произойдет, поэтому рекомендовано выполнять исключительно нативное (бесконтрастное) исследование.

Рис. 4.3. Обзорные рентгенограммы (а, б) и МСКТ (в) органов мочевой системы при камнях обоих мочеточников

Хромоцистоскопия

Введенный внутривенно раствор индигокармина^♠ в норме выделяется из устья мочеточника на 4–7-й минуте исследования, что фиксируется во время цистоскопии (рис. 4.4). При окклюзии мочеточника индигокармин^♠ из устья не выделяется.

Рис. 4.4. Хромоцистоскопия: выделение индигокармина^♠ из устья правого мочеточника

Цистоскопия с двусторонней катетеризацией почек