Глава 15. Гиперплазия предстательной железы

Определение

ДГПЖ — доброкачественное увеличение ПЖ, вызванное гиперплазией железистого и стромального компонентов органа (рис. 15.1, 15.2) и приводящее к развитию симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). При отсутствии адекватного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания, резко возрастает риск ОЗМ и возникновения почечной недостаточности.

Рис. 15.1. ПЖ в норме

Рис. 15.2. Разрастание транзиторной (переходной, промежуточной) зоны ПЖ — формирование ДГПЖ

ДГПЖ — наиболее распространенное доброкачественное образование у мужчин; оно не относится к предраковым состояниям. Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии. Клинически ДГПЖ проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по НМП: необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь, уменьшением напряжения струи мочи, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличием трудно сдерживаемых позывов на мочеиспускание. Зачастую к перечисленным симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все названные симптомы, как правило, объединяют под общим названием — СНМП.

Анатомия и физиология

ПЖ — сложная тубулоальвеолярная железа мужской репродуктивной системы. Ее функция заключается в накоплении и выделении прозрачной слабощелочной жидкости, которая составляет 10–30% общего объема семенной жидкости, входя вместе со сперматозоидами в состав спермы. Секрет состоит из простых сахаров и белков (протеолитических ферментов, кислой фосфатазы, ПСА), цинка и лимонной кислоты.

Топографическая анатомия ПЖ

В норме ПЖ по размерам немного крупнее грецкого ореха (4×3 см). Она окружает уретру ниже мочевого пузыря и может быть пропальпирована при ПРИ. ПЖ состоит из передней, средней, задней и 2 боковых долей.

Топографическое расположение ПЖ: сзади — ампула прямой кишки (фасция Denonvillier); кверху — шейка мочевого пузыря; кпереди — лобковый симфиз (позадилонное пространство Retzius); книзу — мочеполовая диафрагма (рис. 15.3). Работа ПЖ регулируется андрогенами.

Рис. 15.3. Топографическая анатомия ПЖ

Железистые клетки вырабатывают «молочную» жидкость, выполняющую функцию разжижения спермы. Гладкие мышечные клетки, которые сокращаются во время полового возбуждения и эякуляции, эвакуируют жидкость из протоков в уретру, где она смешивается с другими жидкостями, образующими сперму. Мышечные клетки стимулируются α-адренергическими рецепторами. Стромальные клетки формируют структуру ПЖ. Гладкомышечные структуры ПЖ участвуют в замыкательном механизме шейки мочевого пузыря. Их сокращение позволяет разделить акт мочеиспускания и семяизвержения.

Зональная анатомия

Известны 4 зоны ПЖ:

• центральная в форме конуса с основанием, являющимся основанием железы, и верхушкой, обращенной к семенному бугорку на задней стенке простатического отдела уретры; сбоку эта зона ограничена семявыбрасывающими протоками, проходящими через толщу ПЖ (рис. 15.4); эта зона составляет 20% объема железы;
• периферическая зона занимает 75% объема ПЖ;
• переходная зона располагается с боков проксимальной уретры и составляет 5% объема ПЖ; 
• передняя фибромускулярная зона покрывает переднюю часть железы.

Рис. 15.4. Зональная анатомия ПЖ по McNeal: 1 — периферическая зона; 2 — центральная зона; 3 — транзиторная (переходная, промежуточная) зона; 4 — передняя зона; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — просвет мочевого пузыря

Деление ПЖ на эти зоны обусловлено строением железистых элементов и имеет клиническое значение. ПЖ состоит из 30–50 желез, выводные протоки которых, сливаясь, открываются в уретру. В ПЖ имеются периуретральные железы — вокруг простатического отдела уретры. Помимо желез, ПЖ содержит большое количество гладкомышечных волокон и прослоек соединительной ткани, переходящих в капсулу.

Иннервация НМП

Иннервация НМП обеспечивается парасим­патическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы (рис. 15.5). Парасимпатической ее отдел представлен сакральным центром мочеиспускания на уровне сегментов S_II–IV спинного мозга, тазовыми нервами и парасимпатической частью тазового сплетения. Эфферентные симпатические нервные пути начинаются в клетках боковых рогов серого вещества сегментов L_I–III спинного мозга, выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят паравертебральные ганглии симпатического ствола, нижнебрыжеечное и подчревное сплетения, в составе подчревного нерва подходят к тазовому сплетению и заканчиваются в превертебральных ганглиях дна мочевого пузыря и его стенки. Симпатические афференты от уретры и мочевого пузыря проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на поясничном уровне, но могут «переключаться» в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать сегментов Th_VI–VII спинного мозга, обеспечивая возможность «окольной» иннервации НМП. Соматическая часть представлена волокнами срамного нерва, исходящего из сегментов S_I–II и регулирующего работу наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Основная функция срамного нерва — удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления (при напряжении во время физического труда или спортивных занятий, при кашле, смехе).