Глава 12. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Определение и статистические сведения

Дивертикул - мешковидное выпячивание всех слоев стенки кишки (истинный или врожденный дивертикул) либо только слизистой оболочки через дефекты в мышечном слое (ложный или приобретенный дивертикул).

Дивертикулез - наличие множества дивертикулов.

Дивертикулярная болезнь - наличие дивертикула или дивертикулеза, сопровождающееся клиническими проявлениями.

Чаще всего дивертикулы локализуются в нисходящей ободочной и сигмовидной (70-85%), реже - в поперечно-ободочной и слепой кишках. Их размеры составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При дивертикулезе количество их колеблется от нескольких штук до десятков и сотен. У мужчин и женщин они определяются одинаково часто.

Поражается население, в основном, высокоразвитых стран (с высоким уровнем жизни и большей ее продолжительностью).

С возрастом заболеваемость возрастает. Люди до 40 лет страдают дивертикулезом толстой кишки в 10% случаев. После 70 лет дивертикулы встречаются более чем у половины населения.

Анамнез

Дивертикулы толстой кишки в 70% случаев имеют бессимптомное течение. Они обнаруживаются случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях. Клиническая симптоматика возникает при развитии осложнений: дивертикулит, кровотечение, перфорация, непроходимость, свищи.

Дивертикулит

Жалобы

Боль в месте локализации дивертикула, чаще - в левой подвздошной области.

Возможны тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул, примесь слизи в кале, слабость.

Анамнез

Длительное течение (несколько недель). Периодичность обострений. Возможно острое начало с сильной боли и гипертермии.

Физикальное обследование

Локальная болезненность. Возможны напряжение мышц брюшной стенки, пальпаторное обнаружение инфильтрата.

Лабораторные данные

Субфебрилитет, возможны лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Инструментальное обследование

Ирригоскопия. Определяет наличие, локализацию и количество дивертикулов, признаки воспаления: сегментарное усиление перистальтики, асимметричность гаустр, отечность и беспорядочность складок слизистой оболочки. Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия). Выявляет воспаленную слизистую устья дивертикулов.

КТ. Выявляет признаки воспаления дивертикулов.

Кровотечение

Массивные кровотечения возникают редко. Выраженная симптоматика осложнения проявляется только при большом объеме кровопотери.

Жалобы

Выделение крови (алой или темной) в различном объеме из заднего прохода, чаще кровь перемешана с калом. Головокружение, слабость, холодный пот.

Анамнез

Нередко анамнеза нет. Возможен дивертикулит.

Физикальное обследование

Бледность, гипергидроз, адинамия. Кровь при пальцевом исследовании прямой кишки.

Лабораторные данные

Тахикардия, снижение АД, количества эритроцитов, гемоглобина.

Снижение ОЦК.

Инструментальное обследование

Ирригоскопия. Определяет наличие, локализацию и количество дивертикулов.

Эндоскопия (ректороманоскопия, колоноскопия). Выявляет признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения из дивертикула.

Перфорация

Перфорация дивертикула в брюшную полость.

Клиника разлитого перитонита.

Перфорация дивертикула в пространство между листками брыжейки или забрюшинную клетчатку.

Клиника инфильтратов, абсцессов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Кишечная непроходимость

Вследствие сдавления кишки воспалительным инфильтратом.

Клиника механической кишечной непроходимости.

Вследствие спаечного или рубцового процесса, деформирующего кишку.

Инвагинация кишки с дивертикулом.

Кишечные свищи

Сигмовезикальные свищи (чаще у мужчин).

Пневматурия, фекалурия.

Сигмовагинальные свищи (у женщин).

Выделение кала и гноя из влагалища.

Наружные свищи.

Выделение кала и гноя на кожу из наружного отверстия свища.

Лечение дивертикулов толстой кишки

Форма заболевания

Методы лечения

Средства лечения

Случайно выявленные бессимптомные дивертикулы.

Диета с повышенным содержанием растительной клетчатки.

Пшеничные отруби, снижающие внутриполостное давление и ускоряющие скорость продвижения содержимого кишечника. Ограничение пищи, способствующей развитию метеоризма (горох, фасоль, виноград и др.).

Дивертикулы с умеренными клиническими проявлениями (без выраженных местных и общих признаках воспаления).

Диета, амбулаторное медикаментозное лечение.

Спазмолитики, прокинетики, витамины А, Е, фолиевая кислота.

Дивертикулит с выраженной клинической картиной (признаки общего и местного воспаления), первые 1-3 эпизода.

Диета. Медикаментозное лечение в условиях колопроктологического отделения стационара.

Антибактериальные препараты широкого спектра действия, спазмолитические обезболивающие средства, пищеварительные ферменты, препараты, восстанавливающие микрофлору кишечника, слабительные.

Рецидивирующий дивертикулит (более 3 эпизодов выраженных клинических проявлений).

Плановое хирургическое вмешательство.

Резекция пораженного участка кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Состоявшееся кровотечение из дивертикула малой интенсивности (небольшое количество крови в кале, дефицит циркулирующей крови менее 500 мл).

Медикаментозное лечение в условиях колопроктологического отделения стационара.

Медикаментозное лечение дивертикулита, гемостатическая терапия.

Упорные рецидивирующие кровотечения.

Плановое хирургическое вмешательство.

Резекция пораженного участка кишки с наложением межкишечного анастомоза.

Состоявшееся кровотечение с кровопотерей более 500 мл и продолжающееся кровотечение.

Экстренное хирургическое вмешательство.

Резекция пораженного участка кишки, чаще - с наложением межкишечного анастомоза.

Перфорация дивертикула в брюшную полость, распространенный перитонит.

Экстренное хирургическое вмешательство.

Резекция пораженного участка кишки (чаще всего - обструктивная), санация и дренирование брюшной полости. При запущенном перитоните, тяжелом состоянии больного - выведение перфорированного участка кишки на брюшную стенку.

Острая кишечная непроходимость.

Экстренное хирургическое вмешательство.

Резекция пораженного участка кишки (чаще всего - обструктивная).

Внутренние и наружные свищи.

Плановое хирургическое вмешательство.

Разделение свищей, резекция пораженного участка кишки, чаще - с наложением межкишечного анастомоза.

Определение и статистические сведения

Рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризующееся развитием язвенно-некротических изменений толстой кишки (с обязательным поражением прямой кишки), в основном, слизистого и подслизистого слоя.

Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Северной Америке, Северной Европе и Австралии (50-80 случаев на 100 тыс. населения). Реже язвенный колит встречается в странах Азии, Южной Америки и Японии (7-15 на 100 тыс.). Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин. Заболеваемость в России составляет 40-60 на 100 000 населения. Более 50% больных имеют возраст 20-40 лет. Отмечают 2 возрастных пика: 15-30 лет и 60-80 лет.

Определение и статистические сведения

Хроническое рецидивирующее неспецифическое заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Заболеваемость болезнью Крона составляет 4-6, а распространенность - около 30-50 человек на 100 000 населения. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 15-35 и после 60 лет. Наиболее часто болезнь Крона встречается в Северной Европе и Северной Америке. Заболеваемость в России составляет 3,5 на 100 000. Болезнь Крона может поражать любой участок пищеварительной трубки.

Толстая кишка поражается у 30% больных. Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - у 3-5 % больных, тонкая кишка - у 25-30 %. Сочетанное поражение и тонкой, и толстой кишки отмечается у 40-45 % пациентов.

Оценка тяжести заболевания

Тяжесть заболевания оценивается расчетом индекса активности болезни Крона (CDAI) по Бесту.

В течение 7 дней оцениваются частота актов дефекации, выраженность боли в животе, самочувствие, наличие лихорадки, дефицит массы тела, наличие внекишечных проявлений. Также учитываются наличие свищей, анальной трещины, инфильтратов в брюшной полости, уровень гематокрита, прием антидиарейных препаратов.

Показатель

Значение

Коэффициент

Жидкий или кашицеобразный стул

число дефекаций за последние 7 дней

2

Боль в животе

нет - 0; слабая - 1;

умеренная - 2; интенсивная - 3

5

Самочувствие за последние 7 дней

хорошее - 0;

удовлетворительное - 1;

неудовлетворительное - 2;

плохое - 3; очень плохое - 4

7

Другие проявления (осложнения)

артрит или артралгия - 1;

поражения кожи или рта - 1;

ирит или увеит - 1;

анальные трещины, свищи - 1;

перианальные абсцессы - 1;

наружные свищи - 1;

лихорадка -1

20

Использование закрепляющих препаратов

нет - 0; да - 1

30

Воспалительный инфильтрат

нет - 0;

сомнительный - 2;

определяется - 5

10

Гематокрит

показатель менее:

47% у мужчин

42% у женщин

6

Вес тела

100 x [1-(вес пациента/средняя масса тела)]

1

Значение каждого показателя умножается на соответствующий коэффициент, полученные цифры суммируются. Значение полученного индекса менее 150 соответствует ремиссии, индекс 150-220 соответствует легкому течению заболевания, 221-450 указывает на среднюю тяжесть, выше 450 баллов соответствует высокой активности воспаления и тяжелому течению.