Для больных MGUS и асимптоматической (тлеющей) ММ на ранней стадии предполагается наблюдение с повторными лабораторными исследованиями через каждые 2-3 мес в течение первого года и, если они стабильные, далее каждые 4-6 мес. При асим-птоматической (тлеющей) ММ возможна сопроводительная терапия бисфосфонатами, особенно у пациентов с небольшими костными изменениями или снижением плотности кости. Также предлагается включение этой категории больных в клиническое исследование. Для лечения ММ применяются препараты различных механизмов действия (табл. 8.1 и 8.2).
Таблица 8.1
Большая пятерка препаратов при множественной миеломе
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Липосомальный доксорубицин |
| |
| |
| |
| |
| |
Таблица 8.2
Новые кандидаты для лечения множественной миеломы
| |
Новые алкилирующие препараты | |
| Мелфлуфен*9 (мелфалан «таргетного» действия) |
Пероральные ингибиторы протеасом | |
| Элотузумаб*9 (анти-CSI) Даратумумаб*9 (анти-С038) Индатуксимаб*9 (анти-СР138) |
Ингибиторы клеточного цикла | |
Ингибиторы гистоновой деацетилазы | Панобиностат*9 Вориностат |
Ингибиторы киназ и сигнальных путей | Афуресертиб*9 Динациклиб*9 Дазатиниб Темсиролимус |
Ингибиторы белков теплового шока (HSP-90) | |
| |
Лечение активной ММ включает в себя два основных направления: собственно противоопухолевую терапию и симптоматическое лечение разнообразных осложнений этого заболевания. В свою очередь, противоопухолевое лечение разделяется на следующие фазы: индукцию,
интенсификацию или консолидацию и поддерживающую терапию, а также лечение рецидивов и резистентности. Среди лечебных подходов выделяют стандартную химиотерапию, высокодозную терапию с трансплантацией СКК, локальную лучевую терапию и сопроводительное лечение (бисфосфонатами, антибиотиками, противовирусными препаратами, антикоагулянтами, факторами роста и препаратами для контроля боли).
При симптоматической активной ММ начальная терапия зависит от способности пациента перенести высокодозную химиотерапию (ВДХТ) с последующей ТАСКК как подхода, способствующего наиболее полной эрадикации опухоли, который приводит к улучшению или углублению ответа, а также к увеличению ВБП, а у части больных - и ОВ.
ВДХТ с ТАСКК показана при условии возраста пациента до 65-70 лет, а также таких детерминант для начала лечения, как низкая коморбидность, хорошее физическое состояние (соматический статус) и клинико-биологические характеристики плазмоклеточной неопла-зии. Способность пациента перенести трансплантацию - решающее правило для улучшения результата лечения. Аутологичная трансплантация позволяет уменьшить влияние факторов плохого прогноза на исходы лечения. Основным противопоказанием является общая осла-бленность пациента (выраженные сопутствующие заболевания). Возраст, соматический статус и нарушение функции почек не исключают безопасность трансплантации. По данным McCarthy P.L. Jr. и соавт. (2013), в США и Канаде высокодозная терапия c трансплантацией при ММ используется все чаще: с 1994 по 2005 г. количество больных с первым полным ответом (ПО) или ЧО, которым выполнена ауто-трансплантация периферических СКК, выросло с 276 до 3192 в год, а ОВ - с 83 до 92% в течение первого года наблюдения (р <0,001). В Европе при анализе исходов 53 675 больных после 1-й аутотран-сплантации (возраст 20-80 лет) за 20 лет (1991-2010 гг.) выявлено, что частота аутотрансплантаций увеличилась, а исходы у пожилых с ММ - улучшились (Auner H. et al., 2015). Наибольший прирост трансплантаций был в группе от 65 лет - от 3% (n=77) в 1991-1995 гг. до 18,8% в 2006-2010 гг. (n=4600, из них 740 пациентов были в возрасте от 70 лет). Двух- и 5-летняя выживаемость у больных 70 лет и старше были 80,2 и 49,7%, а у исследуемых моложе 40 лет - 85,9 и 61,5% соответственно.