ПРИЛОЖЕНИЯ

Острейший период

Острый период

Ранний восстановительный

период

Поздний восстановительный период

Период остаточных явлений после инсульта

Первые 4,5 ч

Первые 24 ч

Первые 5 сут

Первые 28 дней

Первые 6 мес

От 6 мес до 1 года

После 1 года с момента развития инсульта

«Терапевтическое окно»

Малый инсульт (нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания)

Инсульт со стойкими остаточными явлениями

F (face, лицо)

Асимметрия лица

A (arm, рука)

Слабость или неловкость в руке (и/или ноге)

S (speech, речь)

Нечеткость речи, невозможность назвать свое имя и фамилию

Т (time, время)

Острое развитие вышеописанных симптомов подразумевает немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи и госпитализацию пациента в специализированный стационар

Основная задача оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе - это поддержание жизненно важных функций и немедленная госпитализация пациента в специализированную клинику

• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция (с. 36).

• Поддержание адекватного уровня АД. От экстренного введения гипотензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 180-200 мм рт.ст.,

а диастолическое - 100-110 мм рт.ст. (с. 36). При артериальной гипотензии (особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3) рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина (с. 36-37).

• Купирование судорог (если они есть) (с. 37).

• Определение уровня глюкозы в крови и его коррекция при гипогликемии (менее 3,3 ммоль/л) (с. 37).

• Выполнение ЭКГ (с. 37-38).

• Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга (с. 38)

• Известно ли точное время начала заболевания.

• Имеются ли нарушение речи, слабость в конечностях, асимметрия лица, чувствительные нарушения, зрительные нарушения, нарушения равновесия и координации, сильная головная боль, нарушение сознания, судороги.

• Течение заболевания (внезапное появление симптомов, постепенное нарастание симптомов, волнообразная смена улучшения состояния больного ухудшением, регресс симптомов).

• Имеются ли артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма, инсульт в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

• Травмы, хирургические операции в анамнезе.

• Инвалидизация до настоящего заболевания.

• Лекарственные препараты, принимаемые в последнее время

Неврологический осмотр больного следует проводить только после выполнения всех указанных неотложных мероприятий.

• Неврологический осмотр должен включать оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния стволовых функций, двигательной и, по возможности, чувствительной сферы и речи.

• Целесообразно использование теста Face-Arm-Speech-Time. В отечественной практике этот тест переведен как УЗП: Улыбнись-Заговори-Подними руки или УДАР: Улыбка-Движения- Артикуляция-Решение

• Эпилептические припадки.

• Токсические и метаболические энцефалопатии.

• Субдуральные гематомы.

• Опухоли головного мозга.

• Артериовенозные мальформации.

• Обмороки.

• Мигрень.

• Болезнь Меньера и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

• Инсульт - это неотложное состояние, которое эффективно диагностируется и лечится только в условиях хорошо оснащенной клиники.

• При инсульте специфическая терапия может быть выполнена лишь в стационарных условиях.

• С целью сокращения временных задержек необходимо сообщить в сосудистый центр о госпитализации пациента с ОНМК по телефону с указанием приблизительного времени прибытия бригады.

• Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении без подъема головного конца кровати для сохранения перфузии. По прибытии пациенту необходима незамедлительная КТ-диагностика, минуя приемное отделение.

Противопоказания для госпитализации: агональное состояние пациента

• Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция. При сатурации менее 94% обеспечить подачу кислорода пациенту через назальный катетер со скоростью 2-4 л/мин.

• Поддержание адекватного уровня АД.

• Оценка уровня глюкозы крови и его коррекция.

• Купирование судорог (если есть).

• Проведение осмотерапии при быстром нарастании отека мозга.

• При необходимости катетеризация периферической вены; если же состояние больного тяжелое (сопор-кома) или планируется проведение объемной инфузионной терапии (3-5 л/сут) - поставить катетер в подключичную вену

• Больные с ОНМК должны обследоваться в пределах 30-10 мин от момента госпитализации.

• Осмотр больного с ОНМК проводит бригада из не менее трех специалистов: невролог, реаниматолог и терапевт с привлечением, при показаниях, нейрохирурга.

• Осмотр больного с ОНМК при поступлении должен быть по возможности кратким и включать клиническую и инструментальную оценку проходимости дыхательных путей, уровня сознания, основных показателей состояния гемодинамики, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательных и координаторных нарушений, чувствительности, аутотопоанозогнозии, речевых нарушений.

• Обязательным требованием к ведению больных с ОНМК в специализированных сосудистых центрах является использование клинических шкал для оценки тяжести их состояния.

• Основная цель осмотра - выявление показаний и противопоказаний к тромболизису, эндоваскулярным методам восстановления мозгового кровотока, хирургическим методам лечения, определение места пребывания больного

• Выполнение и интерпретация данных нейровизуализации при поступлении пациента в стационар не должны превышать 40 мин! В 50% случаев рекомендуется проведение КТ или МРТ головного мозга не позднее 20 мин с момента поступления пациента в стационар (класс рекомендаций Ib).

• В большинстве случаев проведение КТ головного мозга предоставляет всю необходимую информацию для принятия решения о начале лечения при инсульте (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).

• Основным методом диагностики геморрагического инсульта в острейшем периоде является КТ. Для исключения гематомы мозга при МРТ рекомендуется использовать T2*-взвешенные изображения (импульсная последовательность градиентное эхо).

• Наиболее информативными методами ранней диагностики ишемических НМК являются диффузионно-взвешенная МРТ и перфузионные КТ и МРТ.

• Неинвазивные методы оценки состояния сосудистой системы мозга - КТ-ангиографию, МР-ангиографию, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию целесообразно применять в первые же часы инсульта для уточнения причины ОНМК (окклюзия артерии, аневризма и др.)

• ЭКГ.

• Глюкоза крови.

• Биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, билирубин,

аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, холестерин,

триглицериды, ЛПВП и ЛПНП).

• Электролиты плазмы (натрий, калий) и осмолярность.

• Исследование газового состава крови.

• Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов.

• Общий анализ мочи.

• Анализ крови на анти-ВИЧ, RW, НBs-антиген.

• Коагулограмма (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, МНО).

• Тропониновый тест.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Эзофагогастродуоденоскопия (желательно).

• Рентгенография черепа (при подозрении на травму).

• Электроэнцефалография (при судорожном синдроме).

• Анализ крови на содержание алкоголя (при подозрении на алкогольную интоксикацию)

Всех больных с инсультом должен осмотреть терапевт, офтальмолог (осмотр глазного дна), эндокринолог (при подозрении на гипогликемию или сахарный диабет). Экстренная консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при геморрагическом инсульте, инфаркте мозжечка, острой обструктивной гидроцефалии, а также при необходимости выполнения эндоваскулярных методов лечения (локального тромболизиса, механической тромбэктомии с помощью стентов-ретриверов). Плановая консультация нейрохирурга и сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте и ТИА в случаях гемодинамически значимого атеростеноза экстра- и/или интракраниальных артерий, их деформации с развитием септального стеноза

• Измененный уровень бодрствования (сопор-кома).

• Нарушение дыхания.

• Тяжелые нарушения гомеостаза.

• Декомпенсация сердечных, почечных, печеночных и иных функций на фоне ОНМК.

Во всех других случаях пациенты с инсультом или ТИА госпитализируются в палату интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК с последующим переводом пациентов, которым не требуется неотложная реанимационная и нейрохирургическая помощь, в специализированное отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения

Внутривенное введение алтеплазы (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) в суммарной дозе 0,9 мг/кг (максимальная доза - 90 мг; 10% всей дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, остальная часть - в течение последующих 60 мин внутривенно капельно) в первые 4,5 ч от начала ишемического инсульта (при условии соблюдения всех нижеследующих показаний)

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3 ч.

1. Ишемический инсульт. Тромболизис проводится в случаях легких неврологических нарушений, если они могут привести к инвалидности больного (например, при афазии), и тяжелого инсульта ≥25 баллов по шкале NIHSS.

2. Возраст старше 18 лет.

Время с момента ишемического инсульта до проведения системного тромболизиса 3-4,5 ч.

1. Ишемический инсульт с развитием неврологических нарушений ≤25 баллов по шкале NIHSS.

2. Ясное сознание или оглушение.

3. Возраст от 18 до 80 лет

Тромбэктомия с помощью стентов-ретриверов проводится после системного тромболизиса в течение 6-16 ч (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и 6-24 ч (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) с момента развития ишемического инсульта

• Функциональная независимость пациента (0-1 балл по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта).

• Подтвержденная окклюзия ВСА или сегмента М₁ средней мозговой артерии.

• Возраст старше 18 лет.

• Оценка 6 баллов и более по шкале NIHSS и шкале Albert Stroke Program Early CT Score.

• Начало лечения в первые 6-24 ч с момента развития инсульта

• Декомпрессивная трепанация черепа является эффективным методом лечения больных в возрасте до 60 лет с обширными инфарктами мозга в первые 48 ч от возникновения неврологической симптоматики (класс рекомендаций I, уровень С).

• Показаниями к операции являются следующие факторы:

- гиподенсивная область при КТ, занимающая 50% бассейна средней мозговой артерии или

объем инфаркта 145 см³; - смещение срединных структур мозга; - первые 48 ч от начала инсульта.

• Противопоказаниями к операции являются: тромболизис в последние 12 ч, предшествующее кровотечение, причины которого не устранены

Декомпрессия задней черепной ямки и удаление некротизированной ткани мозжечка являются методами выбора при его инфарктах, сопровождающихся резко выраженным отеком и острой обструктивной гидроцефалией

Операции показаны для экстренного удаления гематом мозжечка объемом 10-15 см³ при диаметре их более 3 см или при возникновении симптомов вклинения, равно как и необходимость постановки вентрикулярного дренажа при острой окклюзионной гидроцефалии

• Поддержание АД на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, но не более 190-200 мм рт.ст. при наличии спазма артерий, и/или клипированной аневризмы и не свыше 150-160 мм рт.ст. при неклипированной аневризме, и/или при отсутствии признаков спазма артерий.

• Профилактика спазма мозговых артерий (блокатор кальциевых каналов - нимодипин по 60 мг каждые 4 ч внутрь в течение 3 нед либо в виде инфузии в срединную вену локтя (с помощью инфузомата) в дозе 30-60 мг/сут) не менее 14 сут.

• Осмотерапия при развитии отека мозга.

• Лечение экстрацеребральных осложнений.

Хирургическое лечение аневризм (микрохирургическое клипирование, эндоваскулярное лечение) показано практически всем больным. Возможность хирургического лечения определяется тяжестью состояния пациентов

• Мониторинг состояния сознания (шкала комы Глазго), стволовых функций.

• Мониторинг неврологического статуса (шкала NIHSS).

• Мониторинг оксигенации.

• Мониторинг частоты дыхания.

• Мониторинг АД и частоты сердечных сокращений.

• Мониторинг ЭКГ.

• Мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления.

• Мониторинг температуры тела и других параметров гомеостаза

Оксигенация

При снижении p_аО₂ крови <65 мм рт.ст. или сатурации (рО₂) <94% следует наладить введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2-4 л/мин.

Лабораторными критериями декомпенсированной дыхательной недостаточности, требующей респираторной поддержки, являются p_аО₂ менее 60 мм рт.ст. и p_аСО₂ более 50 мм рт.ст. При снижении уровня сознания ≤8 баллов по шкале комы Глазго независимо от газового состава артериальной крови также должна проводиться ИВЛ

Артериальная гипертензия

При уровне систолического АД не выше 220 мм рт.ст. и диастолического АД не выше 120 мм рт.ст. гипотензивная терапия не проводится.

Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15-20% исходных.

Перед началом тромболизиса целевые показатели АД составляют <185/110 мм рт.ст.

Артериальная гипотензия

При артериальной гипотензии [особенно если среднее АД менее 65 мм рт.ст.; среднее АД =(систолическое АД + 2 диастолических давления)/3] рекомендуется применение альфа-адреномиметика норэпинефрина 0,05-0,1 мкг/кг в минуту с постепенным увеличением дозы препарата на 0,05-0,1 мкг/кг в минуту до достижения эффекта и объемовосполняющих средств (крахмалов 130/04)

Эпилептические припадки

Для купирования эпилептических припадков рекомендуется использовать бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам (0,2-0,4 мг/кг), вальпроевая кислота (Конвулекс^♠) (15 мг/кг в течение 5 мин, затем постоянная инфузия 1-2 мг/кг/ч). При неэффективности применяют вальпроевую кислоту (Депакин^♠) (внутривенно 6 мг/кг в течение 3 мин с последующим переходом на 1-2 мг/кг в час) с последующим переходом на препараты пролонгированного действия (карбамазепин).

В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия (нагрузочная доза 2-4 мг/кг болюсно в течение 3-5 мин, затем в виде постоянной инфузии со скоростью 3-5 мг/кг в час), пропофол (1-3 мг/кг, затем 6-10 мг/кг в час), мидазолам (нагрузочная доза 10 мг; затем 0,4 мг/кг в час)

Отек мозга

Лечение отека мозга включает:

• поднятие головного конца кровати на 30°;

• осмотические диуретики - чаще всего маннитол. Препарат вводят внутривенно в течение 20 мин в дозе 0,5-1 г/кг, затем половину дозы (0,25-0,5 г/кг) каждые 4-6 ч в зависимости от клинической картины и осмолярности плазмы, но не более 3-4 сут. Повышение осмолярности плазмы более 320 мосм/л является крайне неблагоприятным для больного;

• гипервентиляция (снижение p_аСО₂ до уровня 30 мм рт.ст.) является быстрым методом уменьшения ВЧД, но действует непродолжительно - около 2-3 ч и однократно.

Недопустимо применять салуретики для лечения отека мозга, поскольку они не влияют на содержание жидкости в мозговой ткани, но резко ухудшают реологические свойства крови, повышая гематокрит.

Глюкокортикоиды не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсульте, и применение их с этой целью неоправданно.

При мониторинге ВЧД церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт.ст.

Контроль глюкозы крови

• В большинстве случаев гипогликемия (менее 3,3 ммоль/л) может быстро корригироваться внутривенным струйным введением 40-100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы^♠).

• Показанием к назначению препаратов инсулина короткого действия является повышенный уровень глюкозы - 10 ммоль/л или более. Коррекция проводится из расчета: 1 ЕД инсулина короткого действия снижает гликемию на 2,2 ммоль/л

• Определение характера и патогенетического подтипа инсульта.

• Общие медицинские мероприятия: наблюдение и уход за больным.

• Профилактика и лечение основных неврологических осложнений.

• Проведение базисной (неспецифической) терапии.

• Проведение специальных методов лечения разных видов инсульта.

• Профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений.

• Ранние реабилитационные мероприятия.

• Мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта

• Госпитализация, минуя приемное отделение.

• Экстренное выполнение диагностического минимума.

• Консультация специалистов.

• Раннее начало дифференцированной терапии.

• Ранняя реабилитация и профилактика