Версия сайта для людей с нарушением зрения
только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 7 / 17
Страница 1 / 2

Глава 4. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОФОРМЛЕНИЕ

Медицинская карта стоматологического больного - юридический документ, обязательный для заполнения. Карта имеет стандартную форму № 043/у (рис. 4.1). План написания истории болезни стоматологического больного приведен в табл. 4.1. С момента последнего посещения пациентом лечебно-профилактического учреждения карта хранится в регистратуре в течение 5 лет, после истечения этого срока сдается в архив.

В настоящее время активно внедряется электронная версия истории болезни, которая не отменяет заполнения обычной карты. Ведение электронной карты дает возможность:

► дублирования информации и ее сохранения на неопределенный срок;

► более наглядной визуализации лечения;

► сохранения рентгенологических снимков в базе данных.

Рис. 4.1. Медицинская карта стоматологического больного

Таблица 4.1. План написания истории болезни стоматологического больного

Разделы

Краткое описание

Общие сведения

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество. Возраст, пол. Профессия.

Дата прихода на прием. Место жительства

Жалобы

Перечислить жалобы пациента на момент начала приема или при поступлении в стационар

История настоящего заболевания

Задача - понять причину возникновения, характер течения и развития настоящего заболевания от первых проявлений до настоящего момента. Необходимо выяснить, когда и как возникли первые симптомы, с чем их связывает пациент. Указать дату первичного обращения за медицинской помощью и проводимые лечебные мероприятия. Уточнить, какие лечебные мероприятия проводились в домашних условиях, были ли обращения к специалистам и (в случае положительного ответа) какое назначалось лечение

Анамнез жизни пациента

Дата и место рождения. Семейное положение и условия проживания. Указать развитие пациента в детском возрасте, отметить детские инфекционные заболевания. Место работы и специальность (наличие профессиональных вредностей). Перечислить перенесенные сопутствующие заболевания, наличие аллергических реакций. Наследственность: страдал ли кто-то из близких родственников онкологическими заболеваниями. Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков

Осмотр

Внешний осмотр

Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Температура тела (нормальная, повышенная). Состояние кожных покровов лица и шеи. Наличие асимметрии вследствие отека мягких тканей лица, наличия инфильтрата, рубцов, свищей, деформаций и дефектов челюстно-лицевой области. Пальпаторно определяют характер измененных тканей, границы инфильтрата, состояние регионарных лимфатических узлов (затылочных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных), их размеры, болезненность, консистенцию, соотношение с окружающими тканями. Характеристика функции височно-нижнечелюстных суставов и состояния жевательных мышц. Открывание рта, боковые движения нижней челюсти

Внутриротовой осмотр

Осмотр преддверия и собственно полости рта. Описывают состояние слизистой оболочки полости рта: цвет, увлажненность, пигментация, наличие афт, язв, эрозии, трещин, рубцов и др.

Осмотр слюнных желез: размеры, консистенция, болезненность, функция, характер слюны.

Осмотр зубов и зубных рядов: заполняют зубную формулу; отмечают наличие кариозных полостей, корней, ортопедических и ортодонтических конструкций, гигиенический индекс, определяют прикус. Наиболее подробно описывают пораженный орган. Дают характеристику язвы, инфильтрата, определяют границы пораженных тканей. Описывают нарушенные функции

Предварительный диагноз

На основании данных опроса и общего осмотра

Результаты

дополнительных

исследований

Данные лучевой диагностики челюстно-лицевой области. Лабораторные исследования: анализы мочи, крови, результаты морфологического исследования. Консультация специалистов (при необходимости)

Окончание табл. 4.1

Разделы

Краткое описание

Дифференциальный диагноз

Проведение дифференциальной диагностики необходимо начать с выбора заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с патологическим процессом, обнаруженным у пациента.

Дифференциальная диагностика должна проводиться методом сопоставления признаков и их анализа, используя результаты дополнительных методов исследования

Клинический диагноз

На основании клинической картины, жалоб пациента, данных анамнеза, основных и дополнительных методов исследования

План лечения

Вначале приводят общеизвестные методы лечения при данном заболевании. Затем обосновывают методы лечения, необходимые данному пациенту

Эпикриз

ФИО больного, дата поступления и выписки пациента из стационара, диагноз. Состояние при выписке.

Краткое описание истории болезни, основные данные о развитии заболевания.

Диагноз, установленный в клинике. Проведенное лечение и его результаты. Прогноз заболевания, учитывая особенности данного пациента. Рекомендации

В медицинскую карту обязательно вклеивают:

► информированное добровольное согласие пациента на проведение обследования, лечения и обработку персональных данных;

► анкету о состоянии здоровья;

► договор на оказание платных медицинских услуг;

► карту учета индивидуальных доз облучения (см. табл. 4.1).

На первой странице данные о пациенте заполняет медицинская сестра или администратор. Все последующие разделы карты заполняются лечащим врачом. Диагноз на титульный лист вносят после проведения необходимого обследования пациента, в том числе после получения данных клинико-лабо-раторных исследований и их анализа.

В графе «Данные объективного осмотра, внешний осмотр» указывают цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие изменений конфигурации лица, состояние лимфатических узлов, степень открывания рта

(рис. 4.2).

При заполнении зубной формулы с помощью специальных обозначений описывают состояние каждого зуба. Обязательно вносят данные о прикусе, индексе гигиены, о рентгенологических и лабораторных исследованиях.

Для продолжения работы требуется вход / регистрация