Часть 1. Введение

Глава 1. Осложнения анестезии — как это происходит

Роберт К. Бозак

Проведение анестезии в любых условиях сопряжено с риском. Окружающая обстановка сложна, неопределенна и даже нестабильна. Выполнение человеком этой потенциально опасной задачи представляется непредсказуемым и даже неудовлетворительным, особенно в неотложной, экстренной ситуации в условиях дефицита времени. Устранить риски и человеческие ошибки не представляется возможным, но благодаря замещению философии поиска виноватых и их наказания культурой бдительности и взаимодействием появляется реальная возможность раскрывать и устранять системные недостатки, которые в сочетании с дефектной философией очень часто приводят к ошибкам и трагедиям.

Концепция проста. Большинство пациентов не испытывают восторга от посещения врача-стоматолога. Несмотря на то что пациенты осознают эффективность местной анестезии в устранении боли, тревога и страх все еще определяют избегание человеком даже необходимого лечения. В результате в стоматологии получили развитие различные уровни седации, аналгезия и даже общая анестезия в амбулаторных условиях. Обычно все идет хорошо. Пациенты довольны; необходимый объем стоматологического лечения выполнен. Тем не менее иногда что-то идет не по правилам.

Под термином «осложнения» понимают незапланированные неожиданные результаты и непреднамеренные последствия для пациента: смерть, физический/психологический дефект или иные отклонения в процессе или после лечения, которые требуют внимания. Термином «ошибка» называют отступление от точности или правильности, обычно в результате какой-либо оплошности (недоразумения), например небрежности, неправильного суждения, забывчивости. Большая часть ошибок не оказывает значительного влияния на пациентов, но большинство (82%) предотвратимых осложнений в прошлом были обусловлены человеческим фактором (Cooper J.B. et al., 1978).

Ошибки классифицируют согласно персональному или системному подходу (Reason J., 2000). Персональный подход применяют к индивидуальным человеческим недостаткам: забывчивости, невнимательности, упущениям (временным провалам памяти), озабоченности, нарушению (осознанному отступлению от правил), потере ориентации в ситуации и зацикленности. Человеческие ошибки приводят к специфическим техническим ошибкам, нарушению суждения, ошибкам мониторинга, примеры которых представлены в табл. 1.1.

Системный подход рассматривает вопросы практической деятельности: подготовку персонала, оборудование, плотность приема врачей, сбор анамнеза, полисы, вмешательства, алгоритмы деятельности и т.д. Скрытые ошибки могут оставаться нераспознанными в практической деятельности в течение многих лет, до тех пор, пока не происходит пусковое событие, которое в дальнейшем ведет к неблагоприятному исходу у восприимчивых пациентов.

Несмотря на заманчивость возложить вину развития осложнения лишь на одну человеческую ошибку (например, практикующий врач прописал неверное лекарство, и пациент умер), на самом деле это редко встречаемая ситуация. В настоящее время известно, что большинство осложнений развиваются в результате неудачного совпадения во времени целой серии ошибок, что приводит к неблагоприятному исходу. Причиной этих ошибок могут служить многочисленные источники. К таковым относят:

• скрытые факторы (чрезмерная запись пациентов к врачу-стоматологу, несвоевременное обновление историй болезни, несвоевременное обслуживание оборудования, отсутствие обучения персонала, неудовлетворительное взаимодействие);
• психологические факторы (страх судебного иска, тяжбы);
• системные дефекты (отсутствие у персонала знаний о действиях в чрезвычайных ситуациях, неспособность использовать протоколы, несвоевременное обновление лекарственных препаратов для неотложной помощи);
• пусковые факторы (обструкция дыхательных путей, непреднамеренная передозировка препаратов, гипотония и т.д.);
• нетипичные ситуации (отсутствие ключевых сотрудников);
• небезопасные действия (недостаток знаний, ежеминутные ошибки, игнорирование мониторинга, неспособность решать проблемы, введение препаратов не по показаниям и т.д.).

Масштаб ошибок

К сожалению, ошибки — нормальная часть человеческого поведения, а причины их возникновения до сих пор остаются неясными. Привычка навязывать свое мнение, эмоциональное напряжение, усталость, повседневная рутина, страх, острая нехватка времени, недомогание и поспешность значительно повышают риск неудачи.

Количество ошибок, которые, как доказано, способствуют развитию осложнений при анестезии, велико. Ошибки допускают во всех шести основных областях практики анестезиологов: неадекватная предоперационная оценка пациентов, неверный отбор больных, плохое анестезиологическое сопровож­дение, неадекватный мониторинг, поспешное пробуждение пациентов и неправильная диагностика в сочетании с некорректным лечением осложнений. В табл. 1.2 представлены наиболее яркие примеры анестезиологических ошибок.

Таблица 1.2. Примеры ошибок анестезиолога (Cooper J.B. et al., 1984)