Глава 42. Заболеваемость и смертность
Льюис Н. Эстабрукс
Анализ утверждений о смертности от амбулаторной анестезии
Осложнения анестезии
При любом медицинском вмешательстве могут развиваться очень разнообразные осложнения. За 22 года рассмотрения Национальной страховой компанией хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (OMSNIC) RRG исков по поводу осложнений и несчастных случаев, связанных с анестезией, отмечен высочайший уровень безопасности амбулаторной анестезии, которую анестезиологические бригады обеспечивают своим пациентам. В настоящее время OMSNIC заявляет о более 80% случаев челюстно-лицевых вмешательств, которые могут быть застрахованы. В течение двух десятилетий выполнено около 60 млн амбулаторных вмешательств под анестезией с уровнем смертности менее чем 1/365 500 анестезий. Совершенно очевидно, что в связи с полным отсутствием понимания риска проведения лечения общественное мнение предполагает, что, если пациент вошел в стоматологический кабинет, он обязательно останется в живых. Такое убеждение приводит к немедленной и негативной реакции средств массовой информации в случае смерти. Всем врачам-стоматологам следует прилагать усилия для устранения предотвратимых осложнений и ведения неотвратимых неблагоприятных исходов в соответствии с профессиональными стандартами.
Ежегодно сообщают о нескольких случаях, когда пациент, сидя в комнате ожидания перед консультацией или хирургическим вмешательством, теряет сознание даже до начала лечения. Во многих случаях быстрое начало реанимационных мероприятий для поддержания и/или восстановления проходимости дыхательных путей и оценки статуса сердца при соответствующем мониторинге — неотъемлемая часть подготовки челюстно-лицевых хирургов — способствует выживанию пациентов с острым инфарктом миокарда. К сожалению, очень мало таких случаев распознают своевременно, когда еще можно провести лечение и спасти жизнь. Тем не менее, если это произошло в стоматологическом кресле через несколько минут после выполнения местной анестезии, седации или любого другого лечения, стоматологическая бригада должна приложить все усилия для спасения пациента.
Существует много других случаев, когда тщательный сбор анамнеза выявляет изменения состояния здоровья или симптомы, которые ускоряют направление пациента на обследование или консультацию специалистов, что приводит к более ранней, чем это могло бы быть, постановке диагноза и приносит пользу пациенту. Некоторые симптомы, распознанные челюстно-лицевыми хирургами, помогали выявить у пациентов инсульт, СД, застойную сердечную недостаточность и легочные заболевания, включая отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию и астму. Безусловно, использование мониторов и регистрация жизненно важных показателей привели к направлению пациентов для оценки гипертензии и нарушений сердечного ритма. Одна такая случайная находка привела к диагнозу «феохромоцитома».
Профессия врача заслуживает похвалы за такую раннюю диагностику заболеваний. Тем не менее по аналогии с большинством событий в жизни запоминается как раз развитие осложнений. Именно поэтому OMSNIC и профессиональные сообщества уделяют намного больше времени рассмотрению и анализу осложнений. Врачи всегда стараются сделать все возможное для пациентов в меру своих сил и способностей. Непрерывное обучение членов анестезиологической бригады (повторные симуляционные тренинги, ведение пациентов высокого риска, организации конференций по заболеваемости и смертности, связанных с анестезией) способствует развитию профессиональных навыков врачей и повышает шансы на успешное лечение пациентов.
Анализ случаев OMSNIC, связанных с анестезией, выявил самые часто встречающиеся обвинения против анестезиологов. В данной главе рассмотрены действия, которые способствуют возникновению осложнений при анестезии и неудаче реанимационных мероприятий. Безусловно, при развитии сердцечно-легочного осложнения даже при блестяще проведенных реанимационных мероприятиях не все пациенты выживают. В некоторых случаях не все записи удается восстановить для анализа. Иногда лечащие врачи посылают в больницу вместе с бригадой скорой помощи оригиналы реанимационной карту пациента и всех документов наркозного мониторинга. Такое решение часто принимают заботясь об оказании пациенту максимально возможной медицинской помощи. Тем не менее, когда записи кладут не туда или теряют в хаосе транспортировки или в больнице, в дальнейшем могут быть вынесены утверждения и предположения, которые бывает нелегко опровергнуть без потерянных записей.
Документация анестезиологической бригады основана на распечатках показаний АД, пульсоксиметра и ЭКГ. В конце каждой анестезии следует распечатывать эти данные и прикреплять их к наркозной карте. Часто по приезду бригады скорой помощи приехавшие врачи отключают и заменяют все оборудование стоматологического кабинета своими мониторами. Большинство мониторов в челюстно-лицевой хирургии не имеют памяти и при отключении мгновенно теряют все данные. Из-за того что большинству государственных стоматологических клиник предписано сообщать в скорую помощь о пациенте или смерти пациента в течение определенного времени, в течение этого времени врач-стоматолог должен восстановить все утерянные материалы. Многие врачи имеют тенденцию сообщать о том, что должно быть сделано, а не то, что было сделано реально согласно показаниям монитора, подтверждающим последовательность действий. В конце концов, первоначальные записи могут быть восстановлены в стационарной истории болезни, а расхождения и несоответствия между двумя документами, даже минимальные, могут быть использованы адвокатами истцов для дискредитации прозрачности работы анестезиологической бригады.
Для наилучшей собственной защиты врачу следует одновременно распечатывать тренды монитора и прикреплять их в историю болезни. Следует удостовериться в способности амбулаторного монитора извлекать из памяти данные пациента в течение некоторого времени после отключения пациента. Амбулаторные истории болезни, содержащие в себе анамнез и физикальный осмотр пациента, рентгенологическое исследование, согласие, наркозную карту и карту реанимационных мероприятий, всегда должны оставаться в клинике. Копии истории болезни могут быть сделаны для бригады скорой помощи и для стационара.