Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн, Якоб Н. Шродер
Паул Дж. Чай, Эдвард Ж. Чекан
Вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки. Существует три основных типа вентральных грыж: диастаз прямых мышц, эпигастральные грыжи и послеоперационные грыжи. Диастаз прямых мышц — безвредное состояние, вызванное расхождением в стороны медиальных мышц живота с течением времени. Проявляется диффузным выпячиванием истонченной белой линии между краями прямых мышц. Этот вид грыж обычно не имеет симптомов и не требует хирургического вмешательства.
Эпигастральные грыжи обычно встречаются у людей с ожирением или беременных, но могут возникать и спонтанно. Как правило, это мелкие дефекты в фасции, часто содержащие небольшое количество ущемленной жировой клетчатки, что вызывает боли. Послеоперационные грыжи являются результатом неадекватного зашивания раны после лапаротомии. Сообщают о частоте операционных вентральных грыж после лапаротомии от 3 до 13%, что приводит к необходимости проведения 90 000 пластик вентральных грыж в год в США [1, 2]. Пациенты с ожирением, раневыми инфекциями, сниженным питанием, а также лица, длительно принимающие стероиды, имеют повышенный риск возникновения послеоперационных грыж. Открытая первичная пластика вентральных грыж сопровождается рецидивами в 31–54% случаев [3, 4]. Применение сетчатых протезов позволило снизить частоту рецидивов до 10% и менее [5]. Лапароскопическая пластика вентральных грыж была предложена как попытка снизить количество рецидивов и осложнений, таких как серомы, инфекции и послеоперационная кишечная непроходимость.
Анатомия
Брюшная стенка состоит из 9 слоев: кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпа, наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота, поперечной фасции, предбрюшинной жировой ткани и брюшины. Белая линия, которую образует апоневроз всех групп мышц брюшной стенки, расположена по средней линии живота. Влагалище прямой мышцы в верхней части живота имеет крепкую заднюю стенку, состоящую из фасции внутренней косой мышцы, а передняя стенка влагалища в этом отделе живота состоит из апоневрозов наружной и внутренней косой мышцы живота. В нижней части живота задняя стенка влагалища прямой мышцы отсутствует, фасции наружной и внутренней косой мышцы лежат кпереди от прямой мышцы, а задняя стенка влагалища прямой мышцы состоит из тонкого слоя поперечной фасции.
Патофизиология
Частота первичного расхождения ран возрастает вследствие раневой инфекции, ожирения пациента, плохого питания или лекарственной терапии (например, длительного приема стероидов), что ухудшает процесс заживления ран. При ретроспективном литературном обзоре более 320 000 случаев за 34-летний период Poole [6] обнаружил, что механические факторы, такие как раневая инфекция, растяжение живота и кашель, оказывают большее влияние на расхождение раны, чем системные факторы (плохое питание или длительный прием стероидов) [6].
Раневые инфекции — наиболее частая причина развития послеоперационных грыж. Инфекция препятствует нормальному процессу заживления, что выражается в снижении синтеза коллагена и меньшем формировании перекрестных связей коллагена в ране. Антибиотикопрофилактика и тщательная хирургическая техника (аккуратная работа с тканями, гемостаз) могут снизить частоту развития послеоперационных раневых инфекций.
Важность техники зашивания живота (непрерывными или одиночными швами) как фактора риска формирования грыжи давно является предметом споров. В рандомизированном исследовании с участием 571 пациента Richards и Balch [7] сравнили обе методики и не обнаружили значительной разницы в частоте возникновения вентральных грыж.
Клиническая картина
У пациентов обычно имеется болезненное образование в области рубца после лапаротомии. Образование часто увеличивается при повышении внутрибрюшного давления (при кашле или пробе Вальсальвы) и уменьшается при легком надавливании. Для установления диагноза пациентам с ожирением или при неясных абдоминальных симптомах иногда необходимо провести КТ.
У пациентов с симптоматическими грыжами (с болями или признаками кишечной непроходимости) может иметься ущемление грыжи. Большинство пациентов с ущемлением могут сообщить, что ранее грыжа вправлялась в брюшную полость. У пациентов возникают симптомы ишемии кишки или кишечной непроходимости (тошнота, рвота или сильная боль в животе). В области ущемления могут отмечаться покраснение и болезненность. Пациенты с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению.
Техника операции
На рис. 4–1–4–5 продемонстрирована хирургическая техника лапароскопической пластики вентральной грыжи. Данную операцию лучше проводить под общим наркозом. В мочевой пузырь устанавливают катетер, а в желудок — назогастральный зонд. Пациента укладывают на спину (рис. 4–1), с помощью открытой техники в нижней части живота по средней линии вводят троакар Хэссона. Затем проводят инсуффляцию CO2 и в брюшную полость вводят 30-градусный лапароскоп, после чего проводят ревизию брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени выраженности спаек и потенциальным местам ввода дополнительных троакаров. Затем устанавливают дополнительные троакары, насколько возможно латеральнее, обычно один 11-миллиметровый троакар располагают в левом нижнем квадранте и два 5-миллиметровых — справа. Абдоминальные спайки разделяют эндозажимом и эндоножницами (рис. 4–2), в результате висцеральное содержимое выходит из грыжевого мешка. Грыжевой мешок сохраняют интактным, если это возможно.
Размер сетки примеряют к грыжевому дефекту экстракорпорально. Сетка должна укрывать грыжевой дефект с захватом еще по крайней мере 3 см здоровых тканей. Разметка краев грыжевого дефекта на коже живота может помочь в приготовлении сетки. Необходимо отметить ориентацию сетки перед введением в брюшную полость. Сетку вводят через 11-миллиметровый троакар и разворачивают в брюшной полости.