Глава 8. Лапароскопические операции при пептической язве: ваготомия и ушивание перфоративной язвы

Диана Л. Дисен, Джон С. Хани, Теодор Н. Паппас

Пептическая язва — болезнь XX в., хотя она впервые была описана в 1799 г. [1] В связи с тем что болезнь широко распространилась с начала до середины 1900-х гг., были разработаны и усовершенствованы противоязвенные операции. Первые из них были направлены на удаление кислотосекретирующих париетальных клеток. После того как выяснилась роль вагусной стимуляции в секреции кислоты, в качестве более селективной хирургической операции была предложена стволовая ваготомия. Введенная в практику Dragstedt и Owens в 1943 г., стволовая ваготомия быстро вытеснила обширные резекции в качестве хирургической терапии выбора при пептической язве.

Идентификация Helicobacter pylori (Marshall и Warren) в 1983 г. и последующее осознание роли этого возбудителя в этиологии язв произвели революцию в лечении пептической язвы. С открытием высокоэффективных медикаментов для снижения продукции кислоты и уничтожения Helicobacter pylori медикаментозное лечение вытеснило оперативное как основу терапии при неосложненной язвенной болезни. Плановую хирургию язвенной болезни, которая сначала была одной из самых распространенных операций в плановой общей хирургии, сейчас проводят пациентам со сложным или упорным течением болезни [3]. Несмотря на снижение количества плановых операций, частота госпитализации и поступления в клинику в экстренном порядке по поводу язвенной болезни остается относительно постоянной величиной в течение последних 20 лет. Ежегодно в США отмечается около 500 000 новых случаев заболевания, и оценочные затраты на лечение этой патологии составляют около 6 млрд долларов; осложнения пептической язвы требуют проведения примерно 130 000 операций в год [3, 4]. Оперативное вмешательство остается основой лечения тяжелых осложнений заболевания, а именно: кровотечения, перфорации и стеноза. В ответ на сопутствующую смертность, связанную с этими ургентными операциями, а также всеобщую направленность на минимально инвазивные техники, в течение последнего десятилетия «расцвела» лапароскопическая хирургия ЯБЖ. Лапароскопическая ваготомия (в частности, высокоселективная) и ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки характеризуются ускоренным послеоперационным восстановительным периодом и одинаковыми результатами в сравнении с открытыми операциями.

Анатомия

Правый и левый стволы блуждающего нерва обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка и остальных отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 8–1). Находясь в тесной связи с наружной стенкой пищевода в области диафрагмального отверстия, правый и левый стволы отражают направление ротации верхних отделов эмбриональной кишки. Правый ствол вагуса соответственно принимает заднее положение, а левый ствол изгибается кпереди. Перед тем как достичь пищеводно-желудочного перехода, задний ствол раздваивается, посылая ветвь к чревному сплетению. Передний ствол также разделяется, давая ветвь для иннервации печени. Задняя и передняя желудочные ветви (нервы Латарже) следуют затем по ходу малой кривизны желудка, где более мелкие веточки входят в стенку желудка. Первичные нервы заканчиваются в «птичьей лапке», иннервирующей привратник и 6 см желудка для регуляции его опорожнения.

Рис. 8–1. Анатомия правого и левого ствола блуждающего нерва, которые обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка, печени и чревного сплетения.

Патофизиология

Секреция соляной кислоты париетальными клетками регулируется сложной серией гормональных и нейрональных сигналов. Нормальная физиология секреции кислоты представлена на рис. 8–2. Секреция HCl стимулируется прямой вагусной иннервацией, паракринным выбросом гистамина энтерохромаффинными клетками и эндокринным выбросом гастрина антральными G-клетками. Слизистая оболочка желудка защищена слоем слизи, богатой бикарбонатами, секретирующейся в ответ на стимуляцию простагландинами. Развитие пептической язвы наиболее близко связано с двумя основными факторами риска: инфекцией, вызванной Helicobacter pylori, и постоянным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4]. НПВП препятствуют простагландиновой стимуляции защитной желудочной слизи, что ведет к хроническому раздражению и язвообразованию. Хронический прием НПВП повышает риск развития клинически значимых гастроинтестинальных осложнений с частотой от 1 до 4% в год и действует синергически с дополнительными факторами риска, такими как хеликобактерная инфекция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания и курение [4]. В случаях рецидивирующих или трудноизлечимых язв всегда необходимо выяснить, не принимает ли пациент НПВП тайно, и прием НПВП должен быть прекращен при язвообразовании. Доказательствами роли «привередливой» грамположительной палочки Helicobacter pylori в этиологии пептической язвы служат несколько наблюдений. За исключением НПВП-ассоциированных язв, Helicobacter pylori была первоначально выявлена у 80–95% пациентов с дуоденальными и 65–95% пациентов с желудочными язвами [5]. Более поздние данные продемонстрировали распространенность в 50 и 75% случаев в США, в то время как в некоторых странах мира язвенная болезнь остается связанной с хеликобактерной инфекцией более чем в 90% случаев. Ежегодная частота пептической язвы варьирует от 0,1 до 0,3%, что соответствует ежегодному росту хеликобактерной инфекции на 1%, который увеличивается в 6–10 раз за счет неинфицированных лиц. Однако еще важнее то, что роль этой инфекции в этиологии подтверждается резким снижением частоты рецидивов от 60–100 до 15% при эрадикации Helicobacter pylori [5]. Хотя точная патофизиология данного заболевания неизвестна, хеликобактерная инфекция способствует многим изменениям, стимулирующим язвообразование, включая усиление секреции кислоты, ослабление дуоденальной секреции бикарбонатов, что ведет к тяжелым гастритам и в результате к воспалительному ответу. В восприимчивости инфицированного лица к язвообразованию играет роль множество дополнительных генетических и средовых факторов (рис. 8–3). Как следствие оценки всех этих данных, эрадикация Helicobacter pylori стала стандартом лечения ЯБЖ. Серологический анализ является тестом выбора для постановки диагноза, если эндоскопия не показана. В случае, когда эндоскопическое исследование выполняется, широко применяют быстрый уреазный тест и гистологическое исследование. В 1994 г. совет, организованный Национальным институтом здоровья, разработал рекомендации, согласно которым все пациенты с гастритом или язвой двенадцатиперстной кишки должны обследоваться на хеликобактерную инфекцию и подвергаться лечению в случае получения положительных результатов исследования. При НПВП-ассоциированных язвах лечение хеликобактерной инфекции также проводят в случае ее обнаружения. К тому же, согласно рекомендациям, любой пациент, подвергающийся оперативному лечению осложнений пептической язвы, должен иметь документальное подтверждение об излечении от хеликобактерной инфекции [7]. Доступно множество режимов для эрадикации Helicobacter pylori, большинство из которых представляют собой комбинацию угнетения кислотопродукции с антибиотиками, такими как метронидазол и амоксициллин. Многие режимы терапии имеют продолжительность 1–2 нед, хотя были также изучены и более короткие режимы. Эффективность различных схем эрадикации инфекции составляет 80–95%. Важно, что успешное лечение зависит от правильного применения режимов, а замена одних антибиотиков на другие в пределах одного класса непозволительна [8].