Глава 9. Лапароскопические стомии

Дженнифер Х. Олдринк, Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн

Лиза А. Кларк, Джон П. Грант

Во многих клинических ситуациях желательно иметь прямой доступ в пищеварительный тракт через переднюю брюшную стенку. Цель такого доступа — обеспечение питательной поддержки или отведение кишечного содержимого. Лапароскопические техники предлагают минимально инвазивный доступ у отобранных пациентов. В этой главе обсуждены лапароскопическая гастростомия, еюностомия, илеостомия и колостомия.

Лапароскопическая гастростомия и еюностомия

У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необходимость. Хотя пероральное питание считается оптимальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии. Было показано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома.

Показания для начала длительного энтерального питания в краткой форме изложены на рис. 9–1. При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду некоторые особенности. Поскольку желудок служит резервуаром для пережеванной пищи, разводит гипертонические жидкости, играет роль в пищеварении (в начальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преимущества перед кормлением через еюностому. В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить прерывистое болюсное питание, безопасное введение лекарственных средств и требует меньшего количества оборудования. Еюностомию проводят только для длительного энтерального питания, если желудочный доступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при варикозе или раке желудка и если имеется риск аспирации. Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профилактики диареи вследствие демпинга, который возникает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12–14 ч в сутки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осторожность, чтобы избежать диареи, вызванной гиперосмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для декомпрессии и еюностомия для питания.

Рис. 9–1. Показания к энтеральному питанию.

Установку гастростомического или еюностомического зонда традиционно проводили посредством лапаротомии. В 1980 г. Gauderer et al. [1] сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эндоскопической гастростомии. Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается меньшим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев) [2]. Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в качестве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациенты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастростомии. С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюностомы с помощью этого метода является альтернативным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндоскопическую гастростомию провести невозможно.

Анатомия

Желудок — наиболее широкая часть первичной кишки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей желудка является функциональный нижний пищеводный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки. Оптимальное место для гастростомии — средняя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздошной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100–110 см) и подвздошной (150–160 см) кишки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца. Оптимальное место для еюностомы находится на расстоянии 15–25 см дистальнее связки Трейтца.

Техника операции

Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давление инсуффляции составляет всего 8–10 мм рт.ст., у отдельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией. Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на операционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтительным считают умеренное положение Тренделенбурга. Для введения первичного инфраумбиликального тро­акара необходимо применять открытую технику Хэссона у всех пациентов, особенно при наличии у них абдоминальных операций в анамнезе, для того чтобы избежать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов. Во избежание повреждения мочевого пузыря при лапароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают катетер Фолея. Остальные технические аспекты операции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже. На рис. 9–2—9–5 отражены анатомические ориентиры и обстановка операционной при проведении лапароскопической еюно- и гастростомии.