Глава 13. Лапароскопическая холецистэктомия

Дэвид Синдрэм, Кфер Бэн-Дэвид

Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. греческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos), хирургическое лечение желчнокаменной болезни не проводили вплоть до 1867 г., когда Джон Стаф Боббс провел первую холецистостомию с удалением желчных камней у 32-летней женщины с водянкой желчного пузыря. За этим последовала первая холецист­эктомия, проведенная в 1882 г. в Берлине Лангенбухом. Его пациент был выписан из больницы через 7 нед после этой новой операции. В течение первой половины XX в. наиболее значительные достижения в данной области касались преимущественно улучшения диагностики. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни оставалось в общем неизменным до введения в практику лапароскопической холецистэктомии. Хотя в имеющихся опубликованных данных до сих пор можно встретить споры о том, кто заслуживает признания в связи с заслугами в этой области, некоторые исследователи, тем не менее, указаны на рис. 13–1.

Рис. 13–1. Основные вехи в диагностике и лечении желчнокаменной болезни.

Анатомия

Нормальная анатомия билиарной системы представлена на рис. 13–2. Желчный пузырь имеет длину от 7 до 10 см, максимальную ширину от 2,5 до 3 см в области дна, его обычный объем составляет около 30 мл, хотя при значительном растяжении желчный пузырь может содержать до 300 мл жидкости. Он находится в ямке желчного пузыря между правой и левой долей печени, на нижней поверхности печени. Его прикрепление к печени может варьировать в широких пределах: от внутрипеченочного расположения до наличия истинной брыжейки. Желчный пузырь снабжает кровью пузырная артерия, которая в 95% случаев отходит от правой печеночной артерии, но может ответвляться и от левой печеночной, общей печеночной, гастродуоденальной или верхней брыжеечной артерии. Двойные пузырные артерии отмечаются в 8% случаев, а добавочные пузырные артерии — у 12% пациентов.

Рис. 13–2. Нормальная анатомия билиарной системы.

Пузырный проток имеет длину от 2,5 до 4 см. Он проходит очень близко к свободному правому краю желудочно-печеночной связки, обычно соединяясь с общим печеночным протоком под острым углом. Внутри протока имеется много спиральных складок, известных как клапаны Гейстера (Heister), которые могут затруднить проведение катетера при интраоперационной холангиографии. Иногда пузырный проток может проходить более длинное расстояние кзади от общего печеночного протока и впадать в него в области задней полуокружности.

Патофизиология, клиническАЯ КАРТИНА и дифференциальная диагностика

Холецистэктомию применяют при лечении симптоматической желчнокаменной болезни, бескаменного холецистита, а также при очень специфических обстоятельствах (например, «фарфоровом» желчном пузыре при иммуносупрессии) у бессимптомных пациентов. Иногда показанием к холецистэктомии может служить подтвержденная дискинезия желчных путей или «хрустальная» болезнь.

Хронический холецистит характеризуется рецидивирующими приступами боли в правом верхнем квадранте или эпигастрии, которые обычно возникают после приема пищи и могут иррадиировать в спину. Часто боль сопровождается тошнотой, чувством полноты или вздутием живота. Приступы обычно длятся от 30 мин до 24 ч. Дискомфорт при хроническом холецистите, вероятнее всего, вызван желчной коликой, а не воспалением. Комплекс симптомов, который включает боль, скорее всего, связан с хроническим холециститом, даже при наличии камней в желчном пузыре.

Острый холецистит характеризуется острым бактериальным воспалением желчного пузыря, обычно возникающим вследствие обструкции пузырного протока камнями (95% случаев). Персистирующая боль и чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте присутствуют почти во всех случаях. Тошнота и рвота имеются у ² / ₃ пациентов и, возможно, они вызваны быстрым повышением давления в желчном пузыре.

Лихорадку отмечают у 80% пациентов. Симптомы раздражения брюшины, например симптом Мерфи, становятся более частыми при прогрессировании заболевания. Количество лейкоцитов в крови возрастает в 85% случаев. На рис. 13–3 указаны часто встречаемые заболевания, которые могут симулировать острый холецистит.