Глава 18. Лапароскопическая адреналэктомия

Эрих С. Хуанг, Джон А. Олсон-мл.

Надпочечники расположены в забрюшинном пространстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек (рис. 18–1). Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г. Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины. Хирургическое удаление надпочечника показано при альдостерономе, кортикостероме, феохромоцитоме, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих половые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

Рис. 18–1. Анатомия надпочечников и их взаимоотношения с почками, аортой и нижней почечной веной. Обратите внимание на близость правого надпочечника к нижней полой вене и его короткую центральную вену.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопическая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве операции выбора при большинстве мелких доброкачественных заболеваний надпочечников [1, 2]. Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, поскольку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапароскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии. Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и сниженную продолжительность госпитализации, подтверждены данными нескольких исследований [3]. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции. Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие первичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходимо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез позволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансабдоминальный). Большинство хирургов, проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позволяет получить большее рабочее пространство, облегчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей. Во-вторых, между правым и левым надпочечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более короткой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный. В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем — левосторонняя, а кроме того, уделено внимание различиям между этими операциями.

Подготовка

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопических операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для извлечения препарата и устройство «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO). На рис. 18–2 показано, как может быть устроена операционная для лапароскопической адреналэктомии. Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Ассистент с камерой (если таковой имеется) будет располагаться напротив операционной сестры. Используют два монитора, каждый из которых находится по сторонам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30–45° стороной интереса (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. Дополнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутствующей патологией. Перед наркозом всем пациентам надевают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития ТЭЛА.

Правосторонняя адреналэктомия

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на правый бок под углом 30–45°. В этом положении его фиксируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной. Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с помощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента. После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатывают кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышечной линии. Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня подвздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

На рис. 18–3 представлена установка портов при правосторонней адреналэктомии. Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градусный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота. Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка. По срединно-ключичной линии устанавливают дополнительный 5-миллиметровый порт. В заключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанавливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии. Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше — еще больше. Пятимиллиметровый срединно-ключичный порт можно заменить 10–12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.