Себастиан Ж. де ла Фуенте, Гектор Дж. Лакасси, Джошуа Е. Роллер
В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской патологии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности [1] потребуется проведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80 000 операций, проводимых ежегодно в США у беременных [2]. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не снижается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмешательства, считаются аппендицит (4000:12 000; 0,1–0,3% [3]), холецистит (2000:4000; 0,05–0,1% [4]) и тонкокишечная непроходимость [5].
У беременных, как и у других пациенток, эти заболевания проявляются прогрессирующими болями в животе, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных иногда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно отделить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диффузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за анатомических изменений, вызванных смещением органов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований (рис. 24–1). Как и при других причинах острой боли в животе, задержка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных осложнений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической операции. Частота ошибочной диагностики и напрасно проведенных аппендэктомий у беременных достигает 50% [6, 7]. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учитывая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия — перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные хирурги показали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапароскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или плода [8, 9].
Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщины во время беременности и плода отсутствуют. К преимуществам лапароскопии во время беременности относятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препаратов на организм плода [10]. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследования на животных, а также эпидемиологические исследования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями [1]. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беременностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозрениями на внематочную беременность, были такими же, как и у обычных пациенток [11]. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминальной патологией, требующей оперативного вмешательства, необходимо быть знакомыми с современными рекомендациями по ведению таких пациенток.
Эффекты пневмоперитонеума во время беременности
В середине 1990-х гг. было проведено несколько экспериментальных исследований по изучению эффектов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на небеременных особях показали, что у экспериментальных животных инсуффляция СО2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на животных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода [12]. Большинство исследований у беременных животных показали, что СО2-пневмоперитонеум может вызывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al. [13], которое четко показало склонность плода к абсорбции CO2, хотя и не было посвящено проведению хирургических операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.
Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучавшие отдаленные результаты этих изменений, проведены не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию СО2-пневмоперитонеума [14]. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триместре беременности у морских свинок не повлиял на продолжительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в контрольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность — чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследования авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.
Рекомендации по анестезии
Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В данной ситуации необходимо использовать технику быстрого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспирации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать передозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевременных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который некоторые из галогенных газов оказывают на матку. Однако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная [15]. Исследование на животных, недавно проведенное авторами, показало, что общая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию [16].