Крэг Дж. Соболевски
Первая лапароскопическая оофорэктомия была проведена Kurt Semm в 1980 г. [1]. С тех пор были доказаны безопасность и преимущества этого доступа. Показаниями к оофорэктомии служат персистирующие локализованные боли, сомнительные или персистирующие образования яичников, дисгенезия гонад и профилактика у пациентов с распространенным раком молочной железы или генетическими мутациями и синдромом резидуального яичника. Новые хирургические инструменты предполагают множество вариантов хирургической техники.
Распространенность образований придатков в общей популяции составляет от 0,17 до 5,9% у бессимптомных женщин и от 7,1 до 12% — у симптоматических, имеющих боли [2]. В связи с этим имеется большая вероятность того, что патология придатков будет выявлена неожиданно, при негинекологических операциях. При принятии решения о необходимости хирургического лечения нужно иметь в виду несколько факторов, главный из которых — оценка злокачественного потенциала опухоли. Возраст пациента — важный показатель при принятии такого решения. Nezhat et al. [3] в своем крупном исследовании обнаружили, что до 80% образований у женщин младше 55 лет были функциональными кистами или эндометриомами, в то время как 8% оказались доброкачественными опухолями и только 0,4% были злокачественными [3]. При увеличении возраста пациенток риск того, что образование яичника будет злокачественным, возрастает от 13% в предменопаузе до 45% в постменопаузе [4].
Следующими по степени важности после возраста пациентки будут физические характеристики образования. Granberg et al. [5] оценили 1017 опухолей яичников и классифицировали их на основании макроскопического исследования. При однокамерных кистах риск злокачественности образования составлял 0,3%, при сложных мультилокулярных кистах — 36%, а при преимущественно солидных образованиях — 39% [5]. Поскольку для установления окончательного диагноза при таких образованиях требуется хирургическое вмешательство, большее внимание было уделено различным методам визуализации и их способности «предсказать» злокачественность опухоли перед операцией. Методом выбора в диагностике стало предоперационное УЗИ. К ультразвуковым признакам, вызывающим беспокойство, относятся папиллярные разрастания внутри кисты, неровные границы, размер более 10 см, толщина перегородок более 2 мм и асцит [5–7]. Однокамерные кисты с тонкой стенкой и гипоэхогенным содержимым, вероятнее всего, будут доброкачественными [2]. Хотя в соответствии с классическими рекомендациями постменопаузальным пациенткам показано хирургическое удаление любого кистозного образования, случайно выявленного при УЗИ, было установлено, что распространенность однокамерных кист в этой группе женщин достигает 20% [4]. В настоящее время принято считать, что данные кисты можно безопасно наблюдать с помощью контрольных УЗИ.
Признаки, вызывающие беспокойство при УЗИ, обнаруживаемые и при оперативном лечении, должны вызвать у хирурга подозрение на возможность повышенного риска злокачественной природы образования. Особенное беспокойство вызывают поверхностные разрастания, при наличии которых настоятельно рекомендуется проведение биопсии и срочного исследования замороженных срезов. Именно поэтому со стороны хирурга будет предусмотрительно иметь возможность срочно исследовать замороженные тканевые срезы. Асцитическую жидкость необходимо собрать и послать на цитологическое исследование, так как результат такого исследования — важный элемент хирургического стадирования в случае, если будет диагностирована злокачественная опухоль. Следует провести внимательный осмотр серозных поверхностей париетальной брюшины и кишечника. При серьезных подозрениях на наличие злокачественной опухоли стандартом остается конверсия в лапаротомию. Проведение соответствующего хирургического стадирования, включающего оментэктомию, радикальную лимфаденэктомию и полную циторедукцию, если это возможно, имеет первостепенное значение, если при исследовании замороженных срезов выявлена злокачественная опухоль. По возможности требуется немедленная консультация гинеколога-онколога.
Если предполагается, что дальнейшее выполнение операции с применением лапароскопии будет безопасным, необходимо попытаться избежать случайного повреждения стенки кисты и попадания потенциально злокачественных клеток в брюшную полость. Хотя понятно, что спонтанный разрыв злокачественной опухоли яичника ухудшает прогноз, тем не менее последствия и влияние на прогноз случайного интраоперационного разрыва злокачественной кисты яичника остаются неясными [2, 3, 8]. В разных исследованиях частота разрывов кист составляла от 6 до 27% [2, 8]. Однако в некоторых исследованиях делали различия между разрывом кисты при цистэктомии и ее разрыве при оофорэктомии. Gal et al. [9] обнаружили, что частота разрывов была схожей при удалении всего яичника как лапароскопическим, так и открытым доступом. В том же исследовании, однако, отмечался значительно более высокий риск разрыва при цистэктомии лапароскопическим доступом в сравнении с открытой операцией. Лапароскопическая цистэктомия может иметь доказанно более высокую частоту подтекания содержимого в брюшную полость, чем лапаротомия, хотя эти данные окончательно не подтверждены [9].
Поскольку остается неясным, повышается ли риск возникновения рецидива при интраоперационном разрыве кисты, в большинстве ситуаций пациентов ведут как лиц, имеющих стадию рака 1C, осуществляя им послеоперационную химиотерапию. Для того чтобы избежать разрыва кисты и рассеивания опухоли во время удаления кисты и в итоге избежать осложнений химиотерапии, благоразумно будет сначала поместить препарат в лапароскопический контейнер, а затем провести контролируемую аспирацию содержимого и декомпрессию кисты, пока она находится в контейнере [8]. Такие манипуляции минимизируют риск подтекания жидкости в брюшную полость. Кроме того, необходимо, не колеблясь, расширить абдоминальный разрез, если это требуется, для безопасного удаления интактной опухоли. Есть предположение, что удаление злокачественных образований из брюшной полости через места введения лапароскопических портов приводит к возрастанию вероятности метастазирования и рецидивирования в этих местах. Частота метастазирования в места установки троакаров после гинекологических операций по поводу злокачественных опухолей яичников неизвестна. Сообщают, что она составляет от 0 до 2,3%, что выше, чем после лапаротомии [10]. К возможным причинам рецидивов рака в разрезы при лапароскопии относятся гематогенное распространение, прямая контаминация раны и имплантация, «эффект дымохода», аэрозолизация клеток опухоли, местные иммунные реакции и хирургическая техника [10]. Поскольку подразумевается лечение всех образований яичника как потенциально злокачественных, в случае неожиданного обнаружения злокачественной опухоли при гистологическом исследовании могут помочь профилактические меры, включающие использование защитных контейнеров для извлечения препарата, эвакуацию пневмоперитонеума перед удалением троакаров, зашивание отверстий для троакаров диаметром более 10 мм и орошение троакарных отверстий [10].