Стивен И. Ханиш, Карлос И. Марроквин, Пол К. Куо, Дев М. Десай
Предпосылки
История трансплантации почки от живого донора начинается с пересадки почки близнецу, проведенной в 1953 г. За прошедшие 53 года исходы трансплантации улучшились, в частности, в результате улучшения хранения органов, применения средств для иммуносупрессии, хирургической техники и медикаментозной терапии после пересадки, поэтому рост числа трансплантаций в настоящее время ограничен только доступностью органов. Терминальная стадия почечной недостаточности остается растущей медицинской проблемой в США, и хотя существуют другие формы почечно-заместительной терапии, трансплантация почек обеспечивает более длительный успех при лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности, чем консервативная терапия, с точки зрения качества жизни пациента и экономического эффекта.
В настоящее время более 68 000 человек ожидают трансплантацию почки. В 2005 г. было проведено 16 477 трансплантаций почки, при 6600 из которых использовали органы, взятые от живых доноров, что значительно больше по сравнению с 1800 трансплантациями, которые были выполнены в 1988 г. (рис. 27–1). Данные Научного регистра реципиентов для трансплантации (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) свидетельствуют, что число трансплантаций почки за прошедшие 18 лет удвоилось, но количество пересадок от мертвых доноров остается на прежнем уровне, что говорит о росте числа трансплантаций от живых доноров, проведенных за последние 10 лет.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 27–1. Данные Научного регистра реципиентов для трансплантации (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) за 1995–2004 гг. МД — мертвый донор; ЖД — живой донор (данные на: http//www. unos. org).
Одним из движущих факторов роста пересадок почки от живых доноров стало внедрение в практику лапароскопической донорской нефрэктомии. Среди трансплантологов общепринято, что трансплантат, полученный от живого донора, способствует улучшению результатов операции, которая характеризуется лучшей выживаемостью, но послеоперационные осложнения и длительное выздоровление донора после открытой нефрэктомии препятствуют расширению круга доноров. В 1995 г. донорская нефрэктомия вступила в новую эру своего развития в связи с внедрением в практику лапароскопических методов. Многие исследования показали, что функционирование трансплантатов после лапароскопической и открытой операции не отличается, однако в лапароскопической группе отмечают меньшую болезненность, более короткий период госпитализации, снижение кровопотери, скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной активности (рис. 27–2).
| Лапароскопическая донорская нефрэктомия и открытая донорская нефрэктомия |
| | Лапароскопическая | Открытая |
| Преимущества | Данные о безопасности при отдаленном наблюдении | Меньшая послеоперационная болезненность |
| | Ретроперитонеальный доступ ограничивает абдоминальные осложнения | Минимальный послеоперационный рубец |
| | Меньше продолжительность операции | Быстрое возвращение к повседневной активности и труду |
| | Отличная ранняя функция трансплантата | Снижение сроков госпитализации |
| | | Увеличенное изображение почечных сосудов |
| Недостатки | Большая выраженность послеоперационных болей | Возможно, худшая ранняя функция трансплантата |
| | Возвращение к труду только через 6–8 нед | Потеря или повреждение трансплантата во время курса обучения |
| | Длинный послеоперационный рубец, возможность грыжи брюшной стенки | Пневмоперитонеум может ухудшить почечный кровоток |
| | Более длительные сроки госпитализации | Более длительное время операции |
| | | Тенденция к более коротким почечным сосудам и множественным артериям |
| | | Дополнительные расходы на специальное оборудование |
Рис. 27–2. Лапароскопическая донорская нефрэктомия и открытая донорская нефрэктомия (из: Danovitch [5]).
Ранние послеоперационные риски для доноров низкие, летальность составляет 0,03%. Частота повторных операций и обращений в клинику очень маленькая (1% для каждого показателя). Общая частота послеоперационных осложнений составляет примерно 3%. Риск развития хронической почечной недостаточности оставшейся почки — 0,04%.
Поскольку снабжение органами увеличивается непропорционально потребностям в их трансплантации, нефрэктомия у живых доноров прогрессировала от нефрэктомии у близнецов со 100% иммунологической совместимостью до нефрэктомий у неродственных доноров. Внедрение лапароскопической нефрэктомии способствовало развитию этого направления трансплантологии и привлечению тех людей, которых от добровольного согласия на донорство удерживал длительный период неработоспособности и выздоровления.
Оценка живых доноров
Процесс оценки живых доноров включает проведение всех обследований, необходимых в процессе скрининга у возможного мертвого донора. Потенциальный донор должен быть, во-первых, совместимым по группе крови (АВ0) и перекрестно не реагирующим на антигены гистосовместимости (сыворотка реципиента не должна реагировать на иммунные антигены донора), а также не должен быть поражен кровяными вирусными инфекциями (ВИЧ, гепатитами С и В). Затем потенциального донора подвергают медицинскому, хирургическому и психологическому обследованию. Медицинское обследование сосредоточено на потенциальном поиске будущей патологии трансплантата, обусловленной такими заболеваниями, как гипертензия, диабет, и различными нефропатиями. Психологическая оценка должна установить потенциальную мотивацию индивидуума к донорству (наличие принуждения, финансовых или личных целей) и наличие средств и социальной поддержки в послеоперационном периоде. При хирургическом обследовании оценивают возможность проведения хирургической операции, особенно лапароскопической, у пациента с предшествовавшими абдоминальными или тазовыми операциями, оговаривают хирургические риски и преимущества, осложнения и исходы. Если потенциальный донор прошел все тесты и обследования, ему проводят КТ- или МРТ-ангиографию для оценки анатомии почечных артерий, вен, паренхимы и мочевыводящих путей. На рис. 27–3 даны общие рекомендации по оценке донора.