Глава 29. Бариатрическая хирургия

Себастиан Ж. де ла Фуенте, Эрик Дж. Де Мария

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005 г. примерно 1,6 млрд взрослых в возрасте 15 лет и старше имели лишнюю массу тела и по крайней мере 400 млн взрослых страдали ожирением. Эксперты ВТО подсчитали, что к 2015 г. в мире будет насчитываться примерно 2,3 млрд взрослых людей с избыточной массой тела и 700 млн человек, страдающих ожирением [1]. В США при проведении Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) было установлено, что примерно ¹ / ₃ взрослых старше 20 лет в стране имеют избыточную массу тела и более 32% из них страдают ожирением [2]. Национальное исследование здоровья и питания охватило 34,6 млн женщин и 30,1 млн мужчин, что в сумме составляет 64,7 млн людей, имеющих избыточную массу тела или ожирение только в США. Эта статистика базируется на данных группы экспертов, собранных такими подразделениями Национального института здоровья, как Национальный институт сердца, легких и крови и Национальный институт диабета, заболеваний почек и пищеварения. Эксперты определили избыточную массу тела как индекс массы тела (ИМТ), составляющий 25–29,9 кг / м² или более, а ожирение — как ИМТ, равный 30 кг / м² или более.

Распространенность избыточной массы тела и ожирения неуклонно росла во всех половых, возрастных, этнических и социально-экономических группах [3]. Фактически с 1960 по 2002 г. частота избыточной массы тела выросла с 44,8 до 65,2% среди взрослого населения США, а частота ожирения — с 13,3 до 30,5% за тот же период наблюдения, с наиболее выраженным подъемом в последние 20 лет [4]. Эти цифры имеют большое значение, так как пациенты с ожирением подвержены повышенному риску смерти от всех причин на 10–50% чаще по сравнению с людьми с нормальной массой тела. В соответствии с данными недавно проведенного исследования по анализу затрат, связанных с повышенной массой тела и ожирением, медицинские расходы на эти цели составили 9,1% всех медицинских расходов США и более 78,5 млрд долларов в 1998 г., достигнув 92,6 млрд долларов в 2002 г. [5]. Ожирение является известным фактором риска развития диабета, ишемической болезни сердца, высокого содержания холестерина в крови, инсульта, гипертензии, желчнокаменной болезни, остеоартрита, ночного апноэ и других нарушений дыхания, а также некоторых форм рака (рака матки, молочной железы, ободочной и прямой кишки, почки и желчного пузыря). Кроме того, оно связано с осложнениями при беременности, нерегулярным менструальным циклом, гирсутизмом, стрессовым недержанием мочи, таким психологическим расстройством, как депрессия, и повышенным хирургическим риском.

Несмотря на огромное количество стратегий по снижению массы тела, бариатрическая хирургия остается наиболее эффективным методом при морбидном ожирении и может приводить к выздоровлению или улучшению состояния пациента при наличии сопутству­ющих заболеваний. Следует осознавать, что бариатрическая операция — единственная процедура, которая приводит к стойкой потере избыточной массы тела более чем на 50% и способствует излечению от сопутствующих заболеваний. В течение нескольких последних десятилетий произошла значительная эволюция бариатрической хирургии от направленных только на мальабсорбцию операций, (еюноилеальное шунтирование) до более физиологичных методов, задача которых — потеря массы тела и предотвращение возникновения осложнений, которые отмечались при ранних вмешательствах [6]. В настоящее время в бариатрической хирургии применяют рестриктивные или мальабсорбтивные операции или их комбинацию (рис. 29–1). На сегодняшний день наиболее распространены четыре вида бариатрических операций:

• желудочный шунт (стандартный, на длинной или очень длинной петле по Ру) в качестве монотерапии или в сочетании с вертикальной бандажной гастропластикой;
• лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка;
• вертикальная бандажная гастропластика;
• билиопанкреатическое шунтирование и дуоденальное отключение [7].

Рис. 29–1. Наиболее распространенные бариатрические операции.

Критерии отбора пациентов

В 1991 г. на конференции Совета Национального института здоровья по гастроинтестинальной хирургии при морбидном ожирении были собраны вместе гастроэнтерологи, эндокринологи, психиатры, диетологи и другие специалисты для того, чтобы выступить с наиболее важными докладами, касающимися болезненного ожирения. Совет сделал вывод, что пациенты с ИМТ, превышающим 40 кг / м², становятся кандидатами на операцию, если они очень хотели бы значительного снижения массы своего тела. Пациентам с менее выраженным ожирением, с ИМТ между 35 и 40 кг / м², тоже можно предлагать бариатрическую операцию при наличии высокого риска сопутствующей патологии, такой как угрожающие жизни сердечно-сосудистые нарушения (выраженное ночное апноэ, синдром Пиквика, связанная с ожирением кардиомиопатия), тяжелый сахарный диабет или связанные с ожирением физические проблемы, мешающие жизни (например, болезни суставов, размеры тела, которые становятся помехой в работе, семейные проблемы и затрудненное передвижение). Эти критерии все еще используют сегодня в большинстве высококвалифицированных клиник. В нашем центре верхним пределом массы тела были 400 фунтов, эту цифру диктует размер КТ-сканера. Фактически КТ-сканирование после операции может быть затруднено у пациентов с болезненным ожирением из-за избыточной массы тела и окружности. Пациентам моложе 21 года и старше 65 лет бариатрические операции в центре, где практикуют авторы, обычно не проводят. Однако имеется повышенный интерес к такой хирургии у подростков, так как была показано, что бариатрические операции безопасны и способствуют значительной потере массы тела, коррекции сопутствующих заболеваний и улучшению самооценки и социализации [8].