Неудивительно, что широкое распространение, которое получил термин «доказательная медицина», было встречено неоднозначной реакцией тех, кто призван к оказанию медицинской помощи. Значительная часть медицинской общественности несколько уязвлена предположением, что до недавнего времени вся медицинская практика представляла собой то, что Льюис Томас (Lewis Thomas) описал как фривольное и безответственное экспериментирование на человеке, основанное ни на чем ином, кроме проб и ошибок, которые происходят именно в такой последовательности. С другой стороны, политики и те, кто управляет медицинской помощью, с энтузиазмом приветствовали это движение. Они уже давно подозревали, что врачи абсолютно некритичны, и теперь получили этому подтверждение.
Доказательная медицина появилась как дар богов: они задумали ее предназначенной для снижения затрат. Тем не менее идея контролируемых клинических испытаний и доказательной медицины не нова. Известно, что Фредерик II, император римлян и король Сицилии и Иерусалима, живший с 1192 по 1250 г. и интересовавшийся воздействием физических упражнений на пищеварение, призвал двух рыцарей, дал им одинаковую пищу и после этого одного отправил на охоту, а другого — в постель. Спустя несколько часов он умертвил обоих рыцарей и изучил содержимое их пищеварительного тракта; в желудке спящего рыцаря пищеварение происходило более интенсивно. В XVII в. Жан-Батиста ван Хельмонт, врач и философ, оспорил практику кровопускания. Он предложил, наверное, первое клиническое испытание с большим числом участников, рандомизацией и статистическим анализом. Предполагалось вовлечение 200–500 бедных людей, которых планировали разделить случайно, путем жребия, на две группы, в одной из которых избегали флеботомии, а в другой пациентам делали столько кровопусканий, сколько врачи считали нужным. Эффективность кровопускания предполагалось оценивать по числу похорон в каждой группе. История умалчивает, почему этот «замечательный» эксперимент не был выполнен.
Современная научная медицина имеет корни в Париже середины XIX столетия, в работах и учении Пьера Шарля Александра Луи (Pierre Charles Alexandre Louis). Он ввел принципы статистического анализа при оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения, хотя это не изменило привычки врачей ни тогда, ни на протяжении длительного времени с тех пор. Несмотря на эту пионерскую работу, очень мало врачей по обе стороны Атлантики призывали к тому, чтобы предпринять испытания клинических исходов, хотя принципы количественного экспериментального дизайна были введены еще в 20-х годах Рональдом Фишером (Ronald Fisher). Эта область начала оказывать существенное влияние на клиническую практику только после Второй мировой войны благодаря работе сэра Остина Брэдфорда Хилла (Austin Bradford Hill) и его последователей, британских эпидемиологов, в особенности Ричарда Долла (Richard Doll) и Арчи Кокрейна (Archie Cochrane).
Но, хотя идея доказательной медицины не является новой, современные эксперты, такие как Дэвид Сэкетт (David Sackett) и его коллеги, приносят большую пользу клинической практике, не просто популяризируя идею, но уверяя врачей в том, что это не сухой академический предмет, а скорее образ мышления, который должен пронизывать каждый аспект медицинской практики. Значительная ее часть основывается на крупных испытаниях и метаанализах. Ее также должно использовать для влияния на все, что делает врач. В конце концов, многие годы нам промывали мозги экзаменаторы в медицинских школах, заставляя поверить, что есть только один способ обследования пациента. Ритуалы, которые мы исполняем у постели больного, можно было так же критично оценивать, как наши операции и схемы назначения лекарственных средств; то же самое можно сказать в отношении любого другого аспекта клинической практики.
По мере того как она становится более интенсивной, а время для чтения и размышления — еще более ценным, способность эффективно использовать медицинскую литературу превращается в основополагающий навык врача. В своей замечательной книге Триша Гринхальх (Trisha Greenhalgh) предполагает прекрасный подход, показывая, как лучше всего использовать медицинскую литературу и извлечь пользу из доказательной медицины. Книга предназначена и студентам-первокурсникам, и убеленным сединами пожилым врачам.
Проходят годы, и привилегия быть приглашенным к написанию введения в книгу одного из бывших студентов становится не такой уж редкой. Триша Гринхальх была той студенткой, которая никогда не позволяла своим учителям расслабляться, и ее любознательность с годами процветала. Это замечательная и своевременная книга, и я желаю ей успеха, которого она заслуживает. В конце концов, идея доказательной медицины — это не что иное, как состояние мышления, которое каждый учитель надеется развить в своих студентах. Скептический, но конструктивный подход д-ра Гринхальх предполагает, что такой счастливый исход возможен, по крайней мере однажды, в жизни профессора медицины.
Профессор сэр Дэвид Уэзерол, Оксфорд