16.1. Перспектива пациента
Не существует такой вещи, как перспектива конкретного пациента, и именно этому посвящается данная глава. Время от времени в течение нашей жизни, чаще всего с возрастом, мы все становимся пациентами. Некоторые из нас одновременно являются и профессионалами в области здравоохранения; но когда решение касается нашего здоровья, нашего лечения, нашей операции, побочных эффектов, влияющих на то, как мы переносим или не переносим конкретное лечение, то мы смотрим на такое решение иначе, чем если бы принимали его в связи с исполнением своих профессиональных обязанностей.
Как вам должно быть уже известно, если вы прочитали предыдущие главы этой книги, доказательная медицина (ДМ) по большей части имеет дело с усредненными данными о популяции (отношение шансов, количество нуждающихся в лечении, оценка средней величины эффекта и т.д.), чтобы принимать информационно обоснованные решения. Однако очень немногие из нас станут вести себя точно так же, как показывают среднестатистические данные на графике: для одних определенное вмешательство будет благотворным в силу их предрасположенности, а для других вредным по той же причине.
И немногие из нас станут оценивать конкретный результат так же, как это делается при среднегрупповой оценке стандартного риска (см. раздел 10.2).
Сугубо личное ощущение того, что вы больны (или, безусловно, находитесь «под угрозой», или причислены к этой категории), можно выразить в виде повествования — иными словами, про себя можно рассказать историю. И истории у всех разные. «Одинаковый» набор симптомов или известий будет иметь массу различных значений, в зависимости от того, к кому они относятся, и от того, что еще происходит в жизни этих людей. Практика опроса пациентов с целью узнать их историю — попытка «обуздать» этот индивидуальный, специфический набор личных ощущений и уложить их в более-менее стандартный формат, чтобы они соответствовали протоколам оценки, лечения и профилактики болезни. Действительно, английский профессор Маршалл Маринкер (Marshall Marinker) [1] как-то сказал, что роль медицины состоит в том, чтобы различить ясный сигнал болезни среди постороннего шума, который производит пациент как человек.
Как я уже писала ранее, перспектива ДМ в отношении болезни и личная перспектива пациента в отношении его (или ее) заболевания («повествовательно-доказательная медицина», если хотите) вовсе не так уж и несовместимы [1]. Пожалуй, стоит вернуться к первому определению ДМ, предложенному Сэкеттом (Sackett) и коллегами. Это определение приводится полностью, хотя обычно цитируется только первое предложение.
Доказательная медицина — это добросовестное, хорошо продуманное и целенаправленное использование достижений современной науки в процессе принятия решений относительно лечения конкретного больного. Практика доказательной медицины подразумевает слияние индивидуального клинического профессионализма и самых убедительных из всех имеющихся независимых клинических доказательств, полученных в результате систематического исследования. Под индивидуальным клиническим профессионализмом мы подразумеваем профессиональное мастерство и умение рассуждать, которое каждый клиницист обретает через клинический опыт и клиническую практику. Повышение уровня мастерства находит свое отражение в разных моментах, но особенно в более точных и квалифицированных диагнозах и более продуманной идентификации и гуманном отношении к трудностям каждого больного, его правам и предпочтениям в процессе принятия решений относительно их лечения. Под самым лучшим из всех имеющихся независимых клинических доказательств подразумевается клинически релевантное исследование, зачастую относящееся к фундаментальной медицинской науке, а особенно доказательство, которое получено в результате ориентированного на пациента клинического исследования правильности и точности диагностических тестов (включая клинический осмотр), эффективность прогностических маркеров, а также действенность и безопасность терапевтических, реабилитационных и профилактических схем лечения (см. раздел 5.4).
Таким образом, хотя относительно первых приверженцев ДМ иногда ошибочно утверждают, что они вырисовывали несчастного пациента из сценария как аэрографическую картинку, на самом же деле они старались быть очень аккуратными при описании ДМ как явления, находящегося в зависимости от выбора пациента (и, между прочим, как зависящего от клинического рассуждения). Самое «лучшее» лечение — это необязательно именно то, которое показало себя наиболее эффективным в рандомизированных контролируемых испытаниях, а скорее то, которое удовлетворяет особенному набору конкретных индивидуальных обстоятельств и соответствует предпочтениям и приоритетам пациента. Иногда при описании «доказательного» подхода возникает стереотипный образ клинициста, который уверен, например, в том, что каждый пациент, перенесший транзиторный церебральный ишемический приступ, должен принимать варфарин, потому что это самое эффективное лечение, независимо от того, что пациенты могут отказываться принимать таблетки, подвергаться риску побочных эффектов или еженедельно проходить анализ крови на свертываемость, считая это лишними хлопотами. Моя родственница, например, упорно не желала принимать варфарин, потому что ей рекомендовали отказаться от грейпфрутов, которые она более чем 60 лет с удовольствием ела на завтрак, так как они содержат химические вещества, способные взаимодействовать с варфарином. К радости родственницы, ее семейный врач (ВОП) пригласил ее на прием, чтобы обсудить все за и против других вариантов лечения, так чтобы она сделала осознанный выбор. Почти все исследования в области методики ДМ в период с 1990 по 2010 г. концентрировались на эпидемиологическом компоненте и стремились создать доказательную базу рандомизированных контролируемых испытаний и других «методически здравых» планов исследований. Позднее появилась методика «доказательного выбора, который делает пациент»; в ней было сформулировано и систематически изучено право пациента выбрать наиболее подходящий или приемлемый для него вариант [3]. Третий компонент ДМ, упомянутый в цитате, — индивидуальное клиническое рассуждение, не получивший подробного теоретического обоснования со стороны исследователей как часть методики ДМ, хотя я сама об этом писала [4].