17.1. Что происходит при неправильном использовании доказательной медицины?
Необходимость написания этой главы обусловлена тем, что доказательная медицина (ДМ) давно пережила свои лучшие времена. Увеличивается, и довольно обоснованно, правомерная научная критика постулатов и главных подходов, практикующихся ДМ. Наряду с этим существуют едва ли не большая группа, высказывающая критику по причине неинформированности, и серая зона писанины, направленной против ДМ, которая не содержит в себе ни грана истины, но сама по себе является односторонней и плохо аргументированной. Цель данной главы — выявить правомерную критику и указать заинтересованному читателю на более глубокие аргументы.
Подбирая информационный материал для этой главы, я выписала ряд первоисточников: широко цитируемую статью постоянного обозревателя БМЖ (BMJ) и здравомыслящего врача общей практики (GP) Спенса (Spence) [1]; книгу Тиммермэнса и Берга (Timmermans and Berg) [2] под названием «Золотой стандарт: проблема доказательной медицины и стандартизации в здравоохранении» (The Gold Standard: Thechallenge of evidence-based medicine and standardization in healthcare); статью Тиммермэнса и Мока (Timmermans and Mauck) [3] о перспективах и подводных камнях ДМ; результаты 20-летних размышлений некоторых светил ДМ [4]; книгу Голдэйкра (Goldacre) «Плохая фармакология» (Bad Pharma), а также некоторые дополнительные материалы по формированию генеральной политики в доказательной медицине, на которую была ссылка в разделе 17.3.
Первое, что нам необходимо прояснить, — различие между неудачным применением ДМ (см. данный раздел) и успешным применением ДМ (см. след. раздел). В качестве затравки для данного раздела мне хотелось бы процитировать два абзаца из введения к настоящей книге, написанного к первому изданию давным-давно, в 1995 г., и все еще не утратившего своей актуальности в этом, пятом издании:
Многие определения доказательной медицины, предлагаемые критиками (восхваление понятий, которые можно оценить и без излишнего пиетета к необходимости и точности измеряемых критериев; некритичное принятие всех получаемых численных данных; подготовка обобщающих рекомендаций самоназначенными «экспертами», далекими от практической медицины; стеснение свободы при принятии клинических решений неподатливыми и догматичными клиническими протоколами; переоценка упрощенных, неподходящих и часто неверных экономических расчетов), на самом деле осуждают то, против чего борется доказательная медицина, а не то, на чем она основана.
Однако прошу вас не считать меня лжепроповедником. Я действительно считаю, что поиск, оценка и внедрение результатов медицинских исследований помогают улучшить медицинскую помощь, повышая ее объективность, обоснованность и экономическую эффективность. Если бы я не верила в это, то не стала бы посвящать столько времени обучению этим принципам и внедрению их в практику клинициста. Тем не менее я также считаю, что доказательная медицина в условиях вакуума, т.е. в отрыве от здравого смысла и без учета индивидуальных особенностей больных, а также общих основ клинической практики и управления здравоохранением, приобретает черты редукционизма, способного нанести вред.
Так давайте же рассмотрим эти вопросы подробнее. Что значит «неудачное применение ДМ»? Во-первых, неправильная ДМ приводит цифры, взятые из демографических исследований, но не задает самых основных вопросов, касающихся того, откуда появились эти цифры (или исследования). Если вы посвятили некоторое время дежурствам или общей практике, то наверняка знакомы с типом исследователей, имеющих склонность к подобным действиям: болтливый всезнайка, создающий впечатление знатока литературы и того, где ее взять (возможно, с помощью ультрасовременного планшетника), который, кажется, всегда имеет КНЛ (количество нуждающихся в лечении) или отношение шансов под рукой.
Но болтун оказывается менее просвещенным при выяснении того, почему именно этому ряду «доказательных» чисел следует отдавать предпочтение по сравнению с другими цифрами. Их доказательства, например, могут исходить из единственного исследования, а не из высококачественного и современного метаанализа всех доступных исследований. Самозваные болтливые «эксперты» от ДМ склонны к нерассудительности (т.е. они не тратят много времени на размышления о вещах) и очень редко пользуются критически цифрами, на которые ссылаются. Они не могут, к примеру, использовать приведенную в разделе 6.3 аргументацию относительно суррогатных конечных точек.
Неправильная ДМ считает, что множество опубликованных доказательств должно отождествляться с множеством потребностей пациента. Следовательно, она допускает две ошибки: считает, что если, скажем, существует рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), которое проверило лекарственное средство для «заболевания», то это заболевание обязательно является реальной медицинской проблемой, требующей лечения, и также она делает вывод, что если по теме не существует «методологически крепкого» доказательства, то тема неважна. Это ведет к значительным перекосам. Доказательная база будет формироваться в условиях, которые обещают прибыль фармацевтическим компаниям и производителям медицинского оборудования. Среди них — выявление, мониторинг и управление факторами риска при сердечно-сосудистых заболеваниях [6]; разработка и тестирование новых поколений лекарственных препаратов для лечения сахарного диабета [7]; создание и лечение псевдозаболеваний, таких как «женское гипоактивное половое влечение» [8]. Доказательства будут собираться также в условиях того, что правительство предпочитает признать и выделить в приоритетное направление общественно финансируемого исследования, но они вряд ли будут собраны (или на это потребуется гораздо большее время) в положении, которое отводится бедному родственнику, которого промышленность и/или правительство считают не важным, трудно поддающимся классификации или «немедицинским», как, например, повышенная предрасположенность к болезням [9], физические упражнения в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [10], бытовое насилие [11] или старческая слабость [12].