Раздел 10. Пороки сердца

Аортальная регургитация

Клапанная

Связанная с расширением корня и восходящего отдела аорты

Врожденная

1. Двустворчатый АК.

2. Четырехстворчатый АК.

3. Пролапс АК при дисплазиях соединительной ткани (синдромах Марфана, Элерса-Данло)

1. Аневризма синуса Вальсальвы.

2. Коарктация аорты.

3. Мембранозный дефект межжелудочковой перегородки (турбулентный высокоскоростной поток через дефект приводит к пролапсу АК)

Приобретенная

1. Дегенеративный (сенильный, склеротическая дегенерация, кальциноз).

2. Инфекционный эндокардит.

3. Ревматизм, ревматоидный артрит.

4. Лекарственное поражение клапана (алкалоиды спорыньи, анорексанты).

5. Травматические повреждения АК

1. Атеросклероз, кальциноз аорты.

2. АГ.

3. Аневризма восходящего отдела аорты, в том числе расслаивающая (при синдромах Марфана, Элерса-Данло, артериите Такаясу, болезни Бехтерева, синдроме Рейтера, сифилитическом мезаортите).

4. Дилатация левых отделов сердца и ФКАК.

5. Травматическое повреждение аорты

Степень

Характеристика

Вид на ЭхоКГ

I

Струя регургитации достигает середины створок МК

II

Струя регургитации достигает конца створок МК

Степень

Характеристика

Вид на ЭхоКГ

III

Струя регургитации достигает сосочковых мышц

IV

Струя регургитации распространяется на весь ЛЖ

Качественные

Характеристики

Морфология клапана

Молотящая створка АК/значительное нарушение смыкания створок АК

Поток регургитации при цветовом допплеровском картировании

Эксцентричный или широкий (>65% выносящий отдел ЛЖ) центральный поток

Поток регургитации при CW

Плотный

Другие

Голодиастолический обратный кровоток в нисходящей аорте (End-diastolic velocity >20 см/с)

Полуколичественные

-

Ширина перешейка регургитации (vena contracta), мм

>6

Другие

Время полуспада (Pressure half-time) <200 мс

Количественные

Характеристики

Объем регургитации, мл/сокращение

≥60

Эффективная площадь отверстия регургитации, мм²

≥30

Расширение камер сердца

ЛЖ

Аортальный стеноз

Клапанный

Неклапанный

Врожденный

1. Двустворчатый АК.

2. Четырехстворчатый АК

1. Надклапанная мембрана.

2. Подклапанная мембрана

Приобретенный

1. Кальциноз АК.

2. Ревматизм.

3. ИЭКТ (на ранних стадиях)

Субаортальный стеноз при первичной и вторичной гипертрофической кар-диомиопатии

Показатель

Норма

Легкий

Умеренный

Тяжелый

Максимальный градиент давления между ЛЖ и аортой, мм рт.ст.

<16 (<20 при тахикардии)

16-36

36-60

>60

Средний градиент давления между ЛЖ и аортой, мм рт. ст.

<10

10-20

20-40

41-50

Площадь отверстия АК, см²

3-5

1,2-1,9

0,8-1,1

<0,8

Максимальная скорость кровотока через АК, м/с

<2

2-3

3-4

4,1-4,5

Максимальное раскрытие створок АК, мм

>12

8-12

8-12

<8

Критерии

Транскатетерная имплантация АК

Хирургическое протезирование АК

Клинические

STS/EuroScore II <4% [логистический EuroScore I <10%)

-

+

STS/EuroScore II ≥4% [логистический EuroScore I ≥10%)

+

-

Наличие тяжелой коморбидности

+

-

Возраст <75 лет

-

Возраст ≥75 лет

+

-

Операции на сердце в анамнезе

+

-

Старческая астения

+

-

Ограничение подвижности и другие состояния, которые могут влиять на ход реабилитации

+

-

Подозрение на ИЭКТ

-

+

Критерии

Транскатетерная имплантация АК

Хирургическое протезирование АК

Анатомические и технические

Хороший доступ для трансфеморальной транскатетерной имплантации АК

+

-

Плохой доступ для любой транскатетерной имплантации АК

-

+

Последствия лучевой терапии на грудную клетку

+

-

Хрупкая аорта

+

-

Наличие коронарных шунтов в зоне риска при стернотомии

+

-

Предполагаемое несоответствие протеза и пациента

+

-

Тяжелая деформация грудной клетки или сколиоз

+

-

Короткое расстояние между устьями коронарных артерий и ФКАК

-

+

Размер ФКАК, не соответствующий параметрам транскатетерной имплантации АК

-

+

Критерии

Транскатетерная имплантация АК

Хирургическое протезирование АК

Неблагоприятное для транскатетерной имплантации АК строение корня аорты

-

+

Неблагоприятная для транскатетерной имплантации АК морфология АК [двустворчатый, степень и особенности кальцификации)

-

+

Тромбы в аорте или ЛЖ

-

+

Состояние сердца, которое требует сопутствующего вмешательства

Тяжелая ИБС, требующая реваскуляризации путем аортокоронарного шунтирования

-

+

Тяжелая первичная патология МК, которую необходимо лечить хирургически

-

+

Тяжелая патология трехстворчатого клапана

-

+

Аневризма восходящей аорты

-

+

Гипертрофия перегородки, требующая миоэктомии

-

+

Митральная регургитация

Клапанная (первичная)

Связанная с расширением фиброзного кольца МК (вторичная, функциональная)

Врожденная

1. Пролапс МК.

2. Расщепление, фенестрация створок МК.

3. Парашютообразный МК

-

Приобретенная

1. Ревматизм.

2. ИЭКТ.

3. Кальциноз МК.

4. Дисфункция и разрыв папиллярных мышц.

5. Разрыв хорд МК в результате миксоматозной дегенерации, травмы, ИМ или ИЭКТ

6. Гипертрофическая кардиомиопатия (за счет переднеси-столического движения передней створки МК).

7. Системная красная волчанка - эндокардит Либмана-Сакса, системная склеродермия, васкулиты.

8. Лекарственные препараты

1. ИБС.

2. АГ.

3. Дилатационная кардиомиопатия.

4. Миокардит.

5. Фибрилляция предсердий

Степень

Характеристика

Вид на ЭхоКГ

I

Струя регургитации заканчивается сразу за створками клапана

II

Струя регургитации распространяется на 2 см ниже створок клапана

Степень

Характеристика

Вид на ЭхоКГ

III

Струя регургитации распространяется до середины предсердия

IV

Струя регургитации распространяется на все предсердие

Качественные

Характеристики

Морфология клапана

Молотящая створка МК/разрыв папиллярных мышц/значительное нарушение смыкания створок МК

Поток регургитации при цветовом допплеровском картировании

Очень широкий центральный поток или присоединение эксцентричной струи, с завихрением, до задней стенки ЛП

Поток регургитации при CW

Плотный/треугольный

Другие

Широкая зона конвергенции потока

Полуколичественные

Характеристики

Ширина перешейка регургитации, мм

≥7 (>8 для baplane)

Обратный венозный заброс

Обратный венозный заброс крови в легочные вены в систолу

Приток

Преобладание пика E ≥1,5 м/с

Другие

VTI_митр./VTI_аорт. >4

Количественные

Первичная

Вторичная

Эффективная площадь отверстия регургитации, мм²

≥40

≥20

Объем регургитации, мл/сокращение

≥60

≥30

Расширение камер сердца

ЛЖ, ЛП

-

Митральный стеноз

Клапанный

Неклапанный

Врожденный

1. Парашютообразный МК: единственная папиллярная мышца с хордами, идущими к обеим створкам МК

1. Надклапанное фиброзное кольцо МК

Приобретенный

1. Ревматизм.

2. Кальциноз МК, ФК МК.

3. ИЭКТ (на ранних стадиях).

4. Системная красная волчанка.

5. Ревматоидный артрит.

6. Мукополисахаридозы.

7. Карциноидный синдром - метаболически активные серотонинпро-дуцирующие опухоли.

8. Лучевое и лекарственное поражение сердца (алкалоиды спорыньи, анорексанты)

1. Опухоли (чаще миксома ЛП).

2. Шаровидный тромб

Критерий

Норма

Незначительный

Умеренный

Выраженный

Пиковый градиент, мм Hg

<7

7-12

11-20

>20