Знакомство с медицинской документацией
Перед аутопсией необходимо тщательно изучить имеющуюся медицинскую документацию по данному случаю. При ее отсутствии проводить вскрытие запрещается.
В распоряжение патологоанатома могут быть предоставлены следующие документы:
история болезни стационарного больного;
медицинская карта амбулаторного больного (амбулаторная карта);
бланк констатации смерти, выданный полицией, и т.д.
Смерть по естественным причинам в зависимости от места происшествия делится на больничную и внебольничную. В первую группу входят все умершие, на которых была заведена история болезни стационарного больного. Ко второй группе относятся умершие вне стационара; их может сопровождать любая документация, кроме истории болезни.
При знакомстве с медицинской документацией патологоанатом должен сделать следующее.
• Выяснить фамилию умершего, его пол и возраст. В случае невозможности идентификации личности труп направляется на судебно-медицинскую экспертизу. В случае если возраст умершего на момент смерти составляет менее 18 лет, то он направляется
в детское патолого-анатомическое отделение (помните, что специальности «детский патологоанатом» в России не существует).
• Ознакомиться с посмертным эпикризом, если таковой имеется, и использовать его для ориентирования в имеющейся документации.
• Подробно изучить заключительный клинический диагноз. Проверить, рубрифицирован ли он, а также выявить логические противоречия в его конструкции.
Правила работы с историей болезни:
• Найти бланки анализов на серодиагностику вирусного гепатита и ВИЧ. Обычно они помещаются на первом листе истории болезни. В случае положительных результатов данных анализов нужно обсудить с заведующим патолого-анатомическим отделением вопрос о переводе трупа в другое патолого-анатомическое отделение, специализирующееся на инфекционных болезнях (как в случае с «детским патологоанатомом», в классификации медицинских специальностей в России не существует специальности «патологоанатом инфекционного стационара»).