Падает зрение после лазерной коррекции — что делать? Или что такое enhancement

Традиционно это самый частый вопрос для тех, кто уже сделал коррекцию, и для тех, кто только ее планирует. Договоримся, что под словом «падает» будем подразумевать изменение оптики глаза, то есть увеличение «минуса», астигматизма или появление «плюса». Короче, когда опять нужны очки, чтобы хорошо видеть. Или линзы. Или опять коррекция, точнее докоррекция. Кстати, в англоязычной медицине этот термин гораздо приятнее звучит — enhancement, в переводе — улучшение, совершенствование.

Поскольку ухудшение/падение зрения может быть связано с другими причинами — болезнями сетчатки, зрительного нерва, хрусталика, глазной поверхности и т.п., то их предварительно надо исключать. Тогда оптика тут ни при чем, и надо лечить основное заболевание.

Итак, enhancement — это докоррекция после уже проведенной лазерной коррекции. Всегда ли она возможна?

Многое зависит от того, каким методом вы первично сделали коррекцию, например это был ReLEx SMILE, LASIK или кератотомия (насечки).

По медицинским показаниям о докоррекции зрения мы можем говорить, когда имеем увеличение осевой длины глаза, регресс после коррекции или остаточную незапланированную рефракцию (оптику).

Чаще всего речь идет об этом не ранее 3 мес после коррекции — это повышает ее точность.

Важны следующие факторы.

1. Каждый метод коррекции имеет свои возможности — это влияет на выбор.
2. Каждый хирург владеет определенными навыками — это влияет на выбор.
3. Каждая клиника имеет определенный тип оснащения — это влияет на выбор.
4. Каждый пациент имеет индивидуальные анатомические исходные данные и зрительные потребности — это влияет на выбор и т.п.

В общем, это похоже на покер — много комбинаций в решении, пациент и хирург не обладают полной информацией (нередко докоррекция делается спустя годы, в другой клинике), возможна «торговля» в процессе выбора. Это не шахматы, в которых оба игрока видят положение всех фигур на доске (рис. 172).

Рис. 172. Зона «неопределенности»

Методы докоррекции после ReLEx SMILE — по нему наибольшее количество вопросов и мифов.

Для SMILE можно использовать наибольший спектр возможных способов докоррекции.

1. Smile после Smile (Sub-cap lenticule extraction) (рис. 173). Если речь идет о миопии и астигматизме, то можно выполнить докоррекцию тем же методом SMILE. Схематически это выглядит так (рис. 174).

Также этот метод можно использовать и для коррекции миопии более 10 D (например, –12,0 D) в виде двухэтапной процедуры. Метод для очень опытных в ReLEx SMILE хирургов, у которых есть опыт работы с тонкими лентикулами (рис. 175).

Можно ли сделать это через те же 2 мм? Легко — для второго этапа я использую тот же вход размером в 2 мм! Однако для этого также должно быть достаточно толщины роговицы, как и для докоррекции в целом.

Рис. 173. Экстракция дополнительной лентикулы

Рис. 174. Схема экстракции дополнительной лентикулы Smile после Smile

Рис. 175. Экстракция дополнительной лентикулы (рендер 23)

2. Формирование краевого реза (side cut) для формирования крышки-клапана (флэпа) — своеобразный переход к технологии Femto-LASIK с крышкой, равной диаметру шапки при SMILE. Выглядит это так, как показано на рис. 176.

Рис. 176. Формирование краевого реза

Можно использовать, если рассчитать, чтобы под крышкой осталось не менее 300 мкм. Диаметр крышки должен быть достаточным, а сколько толщина крышки — в этом случае не имеет значения (рис. 177).

3. CIRCLE — программа, которая также позволяет сформировать крышку-клапан (флэп) и перейти к технологии Femto-LASIK с крышкой большего диаметра, чем диаметр шапки. Это штатный, рекомендованный производителем модуль для докоррекции. Модуль очень полезный, правда, доступ к нему Zeiss дает не всем сразу. Схематически это выглядит так, как показано на рис. 178.

Рис. 177. Томограмма роговицы после формирования краевого реза

Рис. 178. CIRCLE

Крышка поднимается, и делается эксимер-лазерная шлифовка. В чем ее преимущество? Это нужно, чтобы получить оптическую зону большого диаметра = качественное зрение (рис. 179).

Рис. 179. Так на томограмме выглядит роговица после CIRCLE

Поэтому в случае докоррекции «чужих» глаз после Femto-LASIK (если диаметр позволяет) я нередко использую CIRCLЕ для создания нового side cut с ровным краем (рис. 180).

Выполнение этой процедуры требует также наложения вакуумного конуса и времени работы лазера по профилю в виде бублика около 15 с (рис. 181, 182).

Рис. 180. Схематическая разница Smile и CIRCLE

Рис. 181. Этапы операции CIRCLE

Программное обеспечение VisuMax 500 позволяет выбрать подходящий профиль реза, и на правом мониторе хирург видит анимационное изображение планируемых процедур (рис. 183).

Рис. 182. Операция CIRCLE для докоррекции после Femto-LASIK

Почему безопасность перехода от SMILE к Femto-LASIK при необходимости докоррекции выше, чем подъем уже сформированной крышки после Femto-LASIK и повторная докоррекция?

• Потому что CIRCLЕ позволяет расширить зону для коррекции, а уже сделанную крышку не увеличишь.
• Когда мы повторно поднимаем крышку (после Femto-LASIK или LASIK), то края становятся менее ровными и возрастает риск врастания эпителия с поверхности под крышку, а CIRCLE позволяет создать четкий адаптивный первичный край.

а

Рис. 183. Программирование процедуры CIRCLE

б

Рис. 183. Окончание. Программирование процедуры CIRCLE

Отсюда и качество зрения после такой докоррекции после SMILE выше, чем такой же докоррекции после Femto-LASIK (рис. 184).

а

Рис. 184. Операция CIRCLE для докоррекции после ReLex Smile

б

Рис. 184. Окончание. Операция CIRCLE для докоррекции после ReLEx Smile