Ана Пилар Бетран и Марио Мериалди
Ana Pilar Betrán and Mario Merialdi
Введение
Кесарево сечение (КС) было, есть и будет жизненно необходимой операцией для спасения жизни матери и ребенка при осложнениях во время беременности или родов. Однако беспрецедентное и порой необоснованное расширение показаний за последние десятилетия является одной из самых контраверсионных тем в современной акушерской практике [1, 2].
В 1985 г. на организованной ВОЗ в Форталезе (Бразилия) встрече группа экспертов проанализировала и опубликовала рекомендации по родовспоможению [3]. Согласно экспертной оценке, «ни в одном регионе мира нет причин для того, чтобы частота КС превышала 10–15%». Данное заключение было основано на том, что в некоторых странах с самыми низкими показателями ПС частота КС была ниже 10%. Несмотря на рекомендации экспертов, отсутствие доказательств, что широкое использование КС улучшает материнские и перинатальные исходы, а также существующие риски для матери и плода [4–6], частота КС продолжает неуклонно расти, особенно в странах с высоким и средним уровнем дохода [7–10].
| В мире каждую минуту одновременно проводится 50 КС, или приблизительно 25 млн в год. |
Сопутствующие дискуссии связаны с разной частотой операции не только в разных странах, но даже в пределах отдельной страны [11–13], бременем расходов на неоправданные вмешательства [10] и с поиском многочисленных причин данного феномена.
В 2009 г. ВОЗ опубликовала руководство по контролю неотложной акушерской помощи [14]. Впервые с 1985 г. было признано, что «несмотря на рекомендуемую ВОЗ еще с 1985 г. допустимую частоту КС 10–15%, эмпирических данных об оптимальном показателе или его диапазоне не существует, при этом многочисленные исследования подтверждают негативный эффект высокой частоты оперативного родоразрешения».
«Очень низкие и очень высокие показатели КС могут быть опасными. В ожидании результатов дальнейших исследований пользователи руководства могут по-прежнему ориентироваться на диапазон 5–15% или на свои собственные нормативы».
Эпидемиологические данные и общемировые тенденции
Первые отчеты об увеличении частоты КС появились еще в 1976 г., после обобщения данных за 1940−1970 гг. в больницах США [15, 16]. В начале 1980-х годов частота КС в Соединенных Штатах увеличилась с 4,5% в 1965 г. до 10,4% в 1975 г. и 16,5% в 1980 г. [17], и это увеличение не ограничивалось отдельными больницами. В ряде более поздних исследований были представлены и сопоставлены данные о КС в нескольких промышленно развитых странах, где анализировались и показания к операции с 1980-х годов [18, 19]. Одна из первых попыток систематической оценки частоты КС на национальном уровне во всем мире была представлена в 2007 г. с целью сопоставления опыта оперативного родоразрешения на основании данных 126 стран, что составляет почти 90% живорождений в мире [7].
В табл. 1.1 представлена глобальная, региональная и субрегиональная частота КС в 2007 г. в соответствии с географическим распределением региональных подразделений ВОЗ в то время. На момент исследования 15% родов во всем мире выполнялись с помощью КС. На государственном уровне самая высокая частота оперативного родоразрешения оказалась в Северной и Латинской Америке (25 и 30% соответственно), самая низкая — в Африке (3,5%). Однако за этими средними значениями скрываются значительные различия между субрегионами и конкретными странами. Например, частота КС в Южной Африке (14,5%) резко контрастирует с данными по Средней, Западной и Восточной Африке
(1,8, 1,9 и 2,3% соответственно). Разница показателей в Азии еще поразительнее. Несмотря на то что средний уровень КС в регионе составляет 15,9%, очень низкие показатели в южной части Центральной (5,8%) и Юго-Восточной Азии (6,8%) резко контрастируют с очень высокими показателями в Восточной Азии (40,5%), главным образом в Китае.
Латинская Америка традиционно является регионом с самой высокой частотой КС в мире, лидирует в этом списке Бразилия, за ней следуют Чили и Мексика. В 2010 г. более 50% бразильцев были рождены путем КС. С 2006 г. в этом регионе частота оперативного родоразрешения увеличилась на 20% за 4 года [20], причем более 80% родов с помощью КС проводились в частных клиниках.
На рис. 1.1, a, б представлены показатели КС в странах, включенных в анализ 2007 г. и попавших в диапазон 10–15%. Логарифмическая шкала на верхней панели наглядно показывает страны с низкой частотой КС. И вновь преобладают страны Африки: Чад, Эфиопия, Мадагаскар и Нигер, где частота ниже 1%. Стоит отметить, что только в двух африканских странах этот показатель превышает 10%, а именно в Египте и Южной Африке. Напротив, рис. 1.1, б (с натуральным рядом) отражает более частое применение оперативного родоразрешения. В Бразилии, Китае, Италии и Мексике частота КС на момент исследования была выше 35%.
Рис. 1.1. Точечная диаграмма частоты кесарева сечения в регионах, показывающая медиану и интерквартильные отклонения; логарифмическая шкала (а) и натуральные единицы (б). Отдельные региональные выбросы обозначены текстовыми метками
Данные, опубликованные ВОЗ в сборнике «Мировая статистика здравоохранения за 2014 г.», показали, что все региональные оценки свидетельствуют об увеличении частоты КС, за исключением Африки, где средний показатель все еще составляет 4%. В Северной и Южной Америке, а также в Европе частота КС на сегодняшний день составляет 36 и 24% соответственно [21]. В среднем частота КС в мире составляет 30% (табл. 1.2, a, б).
Таблица 1.2, a.
Частота кесарева сечения по странам в алфавитном порядке (Всемирная организация здравоохранения)