2. Лапаротомия при кесаревом сечении

Джан Карло Ди Ренцо, Шилпа Намбиар Балакришнан, Антонио Мальвази
Gian Carlo Di Renzo, Shilpa Nambiar Balakrishnan, Antonio Malvasi

Введение

Возможность извлекать плод с помощью КС стала важным шагом в развитии акушерства, особенно перинатологии. В настоящее время у трети женщин во всем мире материнство реализуется через оперативное родоразрешение.

Лапаротомия

Существуют различные методы выполнения КС, и, соответственно, для доступа в брюшную полость используют несколько вариантов разрезов. Тем не менее любой доступ должен удовлетворять определенным требованиям. Разрез должен адекватно обнажать матку, обеспечивать возможность быстрого доступа для извлечения плода, снижать риск послеоперационных осложнений и обеспечивать приемлемый эстетический результат. Дополнительными факторами, определяющими выбор разреза, являются экстренность операции, индекс массы тела пациентки, предшествующие операции на брюшной полости и опыт хирурга.

Существуют два типа кожных разрезов: поперечные [по Пфан­ненштилю (Pfannenstiel), Мэйларду (Maylard), Черни (Cherney), Джоэл–Кохену (Joel-Cohen)] и продольные (срединный или околосрединный). В большинстве случаев КС выполняют поперечным разрезом кожи и апоневроза по методике Пфанненштиля, описанной в 1900 г. [1]. Хирургическая техника традиционного разреза по Пфанненштилю включает поперечный разрез кожи (рис. 2.1, a) и подкожной жировой клетчатки (рис. 2.1, б) по надлобковой складке
живота (так называемая тазовая линия Бумма (Bumm)) по слегка изогнутой книзу линии длиной около 15 см. Вид выполняемого разреза зависит от таких факторов, как состояние пациентки, вес, размер живота, а также от предпочтения и опыта хирурга. Как правило, все поперечные разрезы по Пфанненштилю во время КС выполняют в области треугольника Мальгеня (Malgaigne), имеющего форму равнобедренного треугольника с вершиной у лобкового симфиза и основанием у тазовой складки Бумма, по бокам, ограниченным двумя паховыми складками. Вне зависимости от расположения разреза ближе к основанию или к верхушке треугольника Мальгеня обязательны небольшая вогнутость к верхушке треугольника (лобковому симфизу) и проведение разреза параллельно эластичным волокнам поверхностного слоя кожи.

Рис. 2.1. (а) Кожный разрез по Пфанненштилю. (Разрез выполняют параллельно эластичным волокнам кожи.) Врезка: треугольник Мальгеня образован тремя линиями: (1) лобковая, (2) и (3) пахово-бедренные. (б) Кожный разрез при лапаротомии по Пфанненштилю с рассечением подкожной клетчатки электроскальпелем. (Модификация по: Malvasi A., Di Renzo G.C. Semeiotica Ostetrica, Rome, Italy: CIC Edizioni Internazionali; 2012)

После выполнения гемостаза обнажают влагалище прямых мышц живота (m. rectus abdominis) и выполняют поперечный разрез апоневроза такой же длины, как и кожный разрез (рис. 2.2, a–в). Затем влагалище прямой мышцы живота отделяют от мышц, при необходимости рассекают белую линию (рис. 2.3, a, б). Выделение мышцы завершается тупым путем пальцами или тампоном на зажиме. При этом высока вероятность кровотечения из сосудов фасции (рис. 2.4, a–в).

Прямые мышцы живота разделяют по срединной линии до основания пирамидальной мышцы (m. pyramidalis), которую сагиттально пересекают в точке соединения. Поперечную фасцию и брюшину разрезают вертикально, избегая повреждений мочевого пузыря. Дно опорожненного мочевого пузыря находится примерно на уровне верхнего края лобкового симфиза. Локализация пространства Ретциуса (Retzius), особенно во время повторного КС, позволяет предотвратить повреждение верхушки мочевого пузыря. Это виртуальное пространство расположено кпереди от наружной поверхности париетальной брюшины над мочевым пузырем и характеризуется наличием рыхлой жировой ткани, которая легко разделяется пальцем. Пространство Ретциуса предотвращает ранение верхушки мочевого пузыря при лапаротомии (рис. 2.5).

Помимо эстетических, поперечный разрез имеет ряд других преимуществ, зависящих от направления и места вскрытия брюшной полости. Именно этот разрез соответствует структуре передней брюшной стенки и, следовательно, значительно облегчает заживление тканей. Кожа разрезается параллельно эластичным и коллагеновым слоям дермы. Ретракция краев будет минимальной, поэтому соединение происходит легче. Влагалище прямых мышц живота также разрезается по направлению мышечных волокон. Таким образом, имеет место скорее разделение, чем рассечение волокон. Эти хирургические приемы доступны, потому что лапаротомия по Пфанненштилю выполняется ниже дугообразной линии в месте, где фасция прямой мышцы живота сменяется тонким слоем поперечной фасции (рис. 2.6).

Анатомически и функционально поперечный разрез передней брюшной стенки предпочтительнее, чем продольный, и может быть восстановлен без повреждения фасции — наиболее важной структуры с точки зрения послеоперационных дефектов: несостоятельность передней брюшной стенки встречается значительно реже.

В сущности, вскрытие апоневроза проводится параллельно линиям растяжения широких мышц живота (рис. 2.7 а, б), поэтому мышечные сокращения не растягивают шов, как при продольных разрезах, а, будучи поперечными, совпадают с направлением разреза. При продольных разрезах частота расхождения лапаротомной раны в восемь раз выше [2].

Однако неясно, эффективен ли этот хирургический подход с точки зрения профилактики послеоперационных осложнений? Wall и коллеги при обследовании 239 пациенток с ожирением при продольном разрезе передней брюшной стенки выявили бо`льшую частоту осложнений после­операционного шва в отличие от поперечного [3]. При этом Houston и коллеги в ретроспективном исследовании пациенток с ожирением различий не выявили [4]. Тем не менее послеоперационный период при поперечных разрезах проходит значительно легче. Во-первых, послеоперационная рана располагается далеко от диафрагмы, поэтому при дыхании боль не столь выражена. Во-вторых, работа косых мышц живота не приводит к расхождению краев раны и, следовательно, не сопровождается болью. Кишечная непроходимость после операции встречается реже и менее выражена. Вероятно, это объясняется тем, что площадь операционного поля при поперечном разрезе несколько меньше, что уменьшает травмирование петель кишечника в сравнении с вертикальным. Формирование рубца происходит быстрее отчасти из-за меньшей частоты инфекционно-воспалительных осложнений [3]; послеоперационный рубец будет более ровным и менее заметным.