3. Гистеротомия при кесаревом сечении

Антонио Мальвази, Шилпа Намбиар Балакришнан и Джан Карло Ди Ренцо
Antonio Malvasi, Shilpa Nambiar Balakrishnan and Gian Carlo Di Renzo

...При трудных родах на стенке живота делают разрезы и из отверстия извлекается плод...

Маймонид, 1135–1204

Исторические аспекты

В общественном понимании о родах КС или абдоминальное родоразрешение связано с разрезом на матке. В начале XVIII в. страх врачей перед инфекционными осложнениями привел к появлению методов, которые ограничивали контакт между разрезом матки и брюшной полостью. Одним из решений было экстраперитонеальное (внебрюшинное) КС.

Впервые этот способ был выполнен Ритгеном (Ritgen) в 1821 г., однако закончился смертью пациентки. Александр Скин (Skene) был первым, кто успешно провел это вмешательство в Нью-Йорке в 1876 г., а в 1907 г. в Кельне Франк (Frank) выполнил 13 успешных экстраперитонеальных КС, и все женщины выжили. Впоследствии техника Франка была усовершенствована Латцко (Latzko) и Селлхеймом (Sellheim) с отличными результатами.

После дальнейшего усовершенствования метода в 1930-х годах американцами Уотерсом (Waters) и Нортоном (Norton) он стал самым распространенным вариантом выполнения забрюшинного КС. После начала эры антибиотикотерапии необходимость данного хирургического подхода практически исчезла.

На заре оперативного родоразрешения большинство хирургов выполняли классическое КС (продольный разрез на теле матки) (рис. 3.1) [1]. Такой разрез предотвращает опасные повреждения ребер матки и обеспечивает достаточно широкое пространство для безопасного извлечения плода. Недостатками были высокая вероятность обильного кровотечения, ранения мочевого пузыря при продолжении разреза и риск разрыва матки при последующих беременностях.

В 1871 г. Винченцо Балокки (Vincenzo Balocchi) так описал метод продольной гистеротомии: «...Матка разрезается послойно до плодного пузыря; затем левым указательным пальцем следует пройти между плодным пузырем и внутренней поверхностью матки и скальпелем продлить разрез стенки матки вверх и вниз до размера разреза передней брюшной стенки. После этого ассистенты удерживают стенки живота, вскрывается плодный пузырь и извлекается плод» [2]. Автор подробно описывает, как сделать разрез на передней брюшной стенке и матке, чтобы избежать попадания амниотической жидкости в брюшную полость, считавшейся причиной послеродовых инфекций. В частности, он описывает разрез на матке до плодных оболочек, их вскрытие, продление разреза матки для улучшения заживления раны. Но главным в его описании является приведение брюшной стенки в тесный контакт со стенкой матки, чтобы избежать попадания околоплодных вод в брюшную полость (рис. 3.2).

Продольная гистеротомия, безусловно, стала еще одним шагом вперед в совершенствовании техники КС, особенно в сравнении с методом Порро (Porro). Как писал Галл (Gall): «Несмотря на всю силу и оригинальность вклада Порро в разработку техники КС, ампутация матки и яичников не является идеальным методом, по точному замечанию Шререра, где-то на грани перехода от традиционного КС к возможностям далекого будущего» [3].

В 1882 г. Керер (Kehrer) рассмотрел вопрос использования низкого поперечного разреза на уровне дистальной части шейки матки. Он полагал, что такой разрез снизит осложнения при антефлексии матки. Описание Керером низкого поперечного разреза в нижнем сегменте матки вполне актуально и в наше время: «Низкий поперечный разрез матки позволяет сделать разрез передней брюшной стенки короче по сравнению с традиционным методом, требующим более длинного разреза. Преимущества небольшого разреза очевидны: кишечные петли не занимают операционную зону, брюшина вскрывается на меньшем протяжении и, соответственно, менее подвержена термическому воздействию и механическому раздражению» [4].

После продолжительных споров с Керером Сэнгер (Sänger) в 1881 г. опубликовал описание новой техники гистеротомии, опередив Керера [5]. Разрез Керера не стал настолько популярным, как разрез Фрича (Fritsch), при котором выполнялась поперечная гистеротомия в области дна матки; последующее развитие этой техники существенно повлияло на современные методы КС.

В 1926 г. Кэрр (Kerr) популяризировал поперечный разрез в нижнем сегменте матки как альтернативу классическому КС [6]. Первоначально он представил данный разрез как метод для уменьшения разрывов матки при последующих беременностях, хотя был убежден, что по сравнению с низким продольным разрезом снижается кровопотеря, риск инфицирования и повреждения мочевого пузыря. Задолго до него в конце XVIII — начале XIX в. этот метод предлагали использовать многие хирурги, но лишь после публикации Кэрра методика приобрела популярность и широко используется по сей день [1].

Современные методы гистеротомии

Первым этапом любой гистеротомии является обнажение матки. Разрез передней брюшной стенки может быть расширен с помощью зеркал, ретрактора или надлобкового зеркала. В прошлом, когда КС проводилось исключительно под общим наркозом, хирурги могли использовать только положение Тренделенбурга (Trendelenburg), чтобы избежать попадания петель кишечника в операционное поле. В настоящее время при использовании методов регионарной анестезии это не критично. Miyabe и Sato показали, что положение Тренделенбурга при спинальной анестезии может вызвать непредвиденную артериальную гипотензию [7]. Напротив, Setayesh и коллеги установили, что при плановом КС на фоне эпидуральной анестезии положение Тренделенбурга ускоряет начало действия анестезии и оптимизирует распределение разовой дозы анестетика в эпидуральном пространстве [8].