Антонио Мальвази, Джан Карло Ди Ренцо
Antonio Malvasi, Gian Carlo Di Renzo
...Плацента редко выделяется быстро и отделяется вручную. Когда части децидуальной ткани остаются прикрепленными к стенке матки, их можно отделить пальцами, обернутыми стерильной марлей...
A. Ribemont-Dessaignes, Traité d’obstétrique, 1923
Отделение плаценты
Отделение плаценты и рождение последа (третий период родов) — это период, который начинается от рождения ребенка или его извлечения до рождения последа [1–3]. Отделение плаценты можно рассматривать как фазу между вторым периодом родов и моментом, когда перерезана пуповина (рис. 5.1).
Хотя отделение плаценты при самопроизвольных родах было тщательно изучено, в литературе гораздо меньше внимания уделяется изучению отделения плаценты при КС. Одной из причин является «рутинная» практика ручного (активного) отделения плаценты во время КС.
| Плацента извлекается активно, чтобы уменьшить продолжительность третьего периода родов, а чаще для удобства хирурга (рис. 5.2). Однако ручное отделение плаценты в ходе КС не имеет клинического или научного обоснования. |
Еще в 1925 г. Штеккель (Stoekel) писал: «Подождите, пока не появится боль от ручного отделения плаценты, и затем проведите выжимание плаценты через маточный разрез способом Креде (Credé)» [4]. Консервативный подход к отделению плаценты во время КС в прошлом обосновывался потребностью минимизировать вероятность бактериальной контаминации брюшной полости и полости матки (рис. 5.3).
В этом отношении Khan и Rogers показали, что удаление плаценты должно осуществляться путем осторожной тракции пуповины только после профилактического введения окситоцина [5, 6]. В сходной концепции Merger отмечает: «Шестая стадия: отделение плаценты путем надавливания на дно матки через брюшную стенку или обычное удаление плаценты через маточный разрез...» [7].
Более подробное описание отделения плаценты во время КС дано Racinet и Favier в книге «Кесарево сечение»: «...если пуповина не была перерезана по технике Dunn, отслойка плаценты может быть ускорена путем осторожного массажа дна матки для стимуляции маточных сокращений, при этом плацента обычно появляется в разрезе матки плодовой стороной...» [8]. Затем свободной рукой следует слегка потянуть за пуповину, чтобы извлечь плаценту (рис. 5.4). Плодные оболочки обычно удаляются из полости матки без особых затруднений с помощью окончатого зажима для предотвращения их обрыва.
| Помните, что чрезмерные тракции за пуповину могут вызвать выворот матки, особенно если тонус матки снижен. Выворот матки почти всегда связан с плотным прикреплением плаценты к децидуальной оболочке. Поэтому ручное отделение плаценты следует выполнять без спешки (но и без задержки) (рис. 5.5). |
При удалении плаценты для извлечения оболочек иногда используют прием «скручивания» оболочек (рис. 5.6).
Не следует забывать, что, в отличие от самопроизвольных родов, плодные оболочки при КС вскрывают на уровне нижнего маточного сегмента, поэтому нижний полюс плодных оболочек, предлежащий к внутреннему зеву, может быть не удален. Прием «скручивания» почти всегда позволяет отделить весь амнио-
хорионический мешок. |
Таким образом, хотя «медицина, основанная на опыте», и указывает на то, что отделение плаценты должно происходить самопроизвольно в ходе КС, в большинстве случаев плацента удаляется активно без каких-либо показаний (обратите внимание, что патологическое отделение плаценты обсуждается в другой главе данной книги).
Метод, используемый при самопроизвольном отделении плаценты во время КС, не отличается от контролируемых тракций за пуповину при влагалищных родах. Однако выжидательное отделение плаценты оказалось лучше, чем активное, поскольку последнее не дает клеткам миометрия времени для сокращения, приводя к увеличению кровопотери, что доказано в исследованиях, проведенных в 2007 г. Peña Marti [58] и двумя Кокрановскими исследованиями в 2008 г. [59, 60]. Не только «медицина, основанная на опыте», но и «доказательная медицина» подтверждает, что самопроизвольное отделение плаценты предпочтительнее ручного (когда это возможно).
Prendiville и коллеги в обзоре литературы об активном ведении третьего периода родов отметили, что ручное отделение плаценты часто связано с повышенной кровопотерей (взвешенная разность средних — -79,33 мл; 95% ДИ -94,29...-64,37), послеродовой кровопотерей более 500 мл (относительный риск — 0,38; 95% ДИ 0,32–0,46) и увеличением продолжительности третьего периода родов (взвешенная разность средних — -9,77 мин; 95% ДИ -10,00...-9,53) [9]. Активное ведение третьего периода родов также было связано с появлением тошноты у матери (относительный риск — 1,83; 95% ДИ 1,51–2,23), рвотой и повышенным артериальным давлением, вероятно, из-за использования эргометрина.
В Кокрановском обзоре литературы Carroli и Bergel подтвердили, что ручное отделение плаценты при самопроизвольных родах является инвазивной процедурой с повышенным риском кровотечения, инфекционных осложнений и травм родовых путей, и пришли к выводу, что введение изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином является эффективным неинвазивным методом, способствующим самопроизвольному отделению плаценты в случае ее задержки [10].
В обзоре литературы Wilkinson и Enkin оценили несколько исследований, сравнивающих исходы ручного отделения плаценты у 224 женщин после планового или экстренного КС. Активное отделение плаценты было статистически значимо связано с увеличением кровопотери (взвешенная разность средних — 436,35 мл; 95% ДИ 347,82–524,9 мл) и более высокой частотой послеродового эндометрита (отношение шансов — 5,44; 95% ДИ 1,25–23,75). Кроме того, выявлено, хотя и без статистически значимой разницы, увеличение частоты геморрагических нарушений у матери и плода (отношение шансов — 2,19; 95% ДИ 0,69–6,93) [11].