Майкл Штарк
Michael Stark
Введение
Многие хирурги придерживаются определенных традиций. Большинство из них предпочитают следовать методам, полученным от их учителей, которые, в свою очередь, узнали о них от своих учителей, — преемственность поколений.
Первое успешное КС в современную эпоху было выполнено Фердинандом Керером (Ferdinand Kehrer) 25 сентября 1881 г. в Мекельсхайме (Германия) [1]. Он проводил операцию на дому у пациентки, при этом живот освещался масляной лампой. Керер использовал разрез по средней линии, и в последующие годы наряду с развитием принципов анестезии, гигиены и стерильности многие хирурги следовали подобной технике до 1897 г., до тех пор, пока немецкий гинеколог Иоганн Пфанненштиль (Johannes Pfannenstiel) не ввел в практику поперечный разрез [2].
На протяжении многих лет при КС использовались как поперечные, так и продольные разрезы, а поскольку в каждом родильном доме придерживались своих традиций, сравнительные исследования не публиковались до 1971 г., когда Mowat и Bonnar показали, что при поперечном разрезе значительно меньше риск расхождения краев раны [3].
Подобно типу разреза брюшной стенки, многие другие этапы КС также выполняются согласно местным традициям, и очень немногие из этих этапов были изучены в сравнительных исследованиях.
КС является уникальной операцией не только из-за его значимой роли в акушерстве, но и потому, что в будущем, судя по всему, КС будет единственной операцией, проводимой посредством лапаротомии (за исключением клинических ситуаций, требующих экстренного вмешательства), в связи с использованием эндоскопического доступа для большинства других абдоминальных вмешательств. Поэтому важно, чтобы каждый этап операции КС был оценен на предмет его целесообразности, а также определен оптимальный способ его выполнения.
Когда в 1983 г. я стал медицинским директором и заведующим отделением акушерства и гинекологии больницы Мисгав-Ладах (Misgav Ladach) в Иерусалиме, то заметил, что КС все акушеры выполняют по-разному. Каждый использовал разную методику и инструменты, и даже отличалось положение пациентки на операционном столе. Поскольку я уже привык оценивать различные операции с точки зрения их эффективности, то решил проанализировать КС, исследуя каждый этап операции с точки зрения необходимости и оптимального способа выполнения. Результаты анализа были встречены неоднозначно: многие предложенные изменения оказались противоречащими существующим местным традициям. Тем не менее, когда исследование было завершено, а его результаты были представлены на конференции Международной федерации гинекологии и акушерства в Монреале (FIGO, 1994) [4], созданная методика КС была утверждена в качестве образца в Университете Уппсалы (Швеция); его сотрудники распространили описание операции более чем в 100 странах путем предоставления письменной информации, видео и очных семинаров.
Распространение информации известной университетской больницей, вероятно, послужило толчком к тому, что многие акушеры во всем мире начали проводить сравнительные исследования. Все эти исследования показали преимущества методики по сравнению с традиционными техниками, хотя в некоторых исследованиях результаты различались. Причины будут разъяснены ниже.
Положение пациентки
на операционном столе
В настоящее время принято поощрять партнерские роды, когда близкий человек находится с роженицей во время родов или во время КС. При родоразрешении путем КС само вмешательство должно восприниматься партнером как максимально нетравматичное. За многие годы у меня вошло в привычку включать в операционной классическую музыку и сводить шум мониторов к минимуму. Мне кажется, это помогает создать непринужденную атмосферу для семьи, а также для медицинского персонала, который иногда работает в условиях стресса. Поскольку мы стремимся способствовать связи между матерью и ребенком с первых минут, рекомендуется оставить одну руку матери свободной, чтобы она могла коснуться или держать ребенка после родов и даже во время зашивания операционной раны, при условии отсутствия медицинских показаний для оказания ребенку медицинской помощи.
Целесообразность положения Тренделенбурга (Trendelenburg) заключается в том, что кишечник не попадает в операционное поле, и проще получить доступ к нижнему сегменту матки. Тем не менее не стоит укладывать пациентку с чрезмерно опущенным головным концом операционного стола, так как это может создать для нее неудобства. Ноги роженицы должны быть параллельны друг другу, иначе будет сложнее зашивать апоневроз.
| Рекомендуется убрать шторку между головой матери и брюшной стенкой [5], так она сможет увидеть ребенка в процессе рождения. |
В отделении акушерства университетской больницы Шарите (Charité) в Берлине этот метод был воспринят с большим энтузиазмом со стороны пациенток. Однако было много критики, опять же, вероятно, из-за сложившихся традиций.
Хирург должен контактировать с матерью во время операции и успокаивать ее, чтобы помочь сохранить уверенность. При отсутствии клинических показаний для оказания медицинской помощи ребенка следует оставить в операционной с матерью, после чего он вместе с ней покидает операционный зал.
| Осмотр ребенка педиатром рекомендуется проводить в присутствии родителей. |
Анестезия
В прошлом большинство КС выполнялись под общей анестезией. В настоящее время она используется в экстренных случаях.
| Согласно современным взглядам, КС должно выполняться под эпидуральной или спинальной анестезией или их сочетанием, что позволяет матери участвовать в процессе родов (рис. 7.1). |