Андреа Тинелли, Антонио Мальвази
Andrea Tinelli, Antonio Malvasi
Введение
Миома матки — самая распространенная опухоль у женщин репродуктивного возраста — 25–40% [1]. Миому матки зачастую впервые диагностируют во время беременности (2–4%), поскольку многие женщины откладывают деторождение до позднего возраста — старше 30 лет [1, 2], или даже после 40 лет, когда риск роста миомы матки наиболее высок [2], что связывают с повышением уровня эстрогенов. Распространенность лейомиом у беременных колеблется от 0,1 до 3,9% [3–7]. Точная частота встречаемости миомы матки при беременности неизвестна, несмотря на то что она связана с многочисленными осложнениями беременности как со стороны матери, так и плода. Это самопроизвольный аборт, преждевременные роды, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, высокая частота оперативного родоразрешения [8]. В литературе отмечается высокая частота КС у беременных с миомой матки
(до 58,3%) [9].
| Осложнения беременности и родов у женщин с миомой матки встречаются почти в два раза чаще [3–6]. |
Coronado и коллеги с 1987 по 1993 г. в популяционном исследовании выявили взаимосвязь между миомой матки и отслойкой плаценты, неправильным положением плода, аномалиями родовой деятельности и тазовым предлежанием у беременных с одноплодными родами в Вашингтоне [9]. Авторы обнаружили показания к КС у 58% из 2065 беременных с миомой матки по сравнению с 17% из 4243 без нее
(ОШ 6,39, 95% ДИ 5,46–7,50).
КС — наиболее распространенная во всем мире акушерская операция [10]. Необходимость удаления миомы может возникнуть как при первом абдоминальном родоразрешении, так и при повторном КС; отдельная проблема — КС у пациенток с миомэктомией в анамнезе.
Беременность при миоме матки
Частота миомэктомии во время КС в последнее время растет, несмотря на использование УЗИ, которое улучшило возможности диагностики миомы во время беременности (рис. 8.1) [11]. Миома матки может протекать как бессимптомно, так и сопровождаться серьезными осложнениями, риск которых может достигать 71% [2, 3].
Наименее частыми осложнениями миомы при беременности следует считать задержку мочи в первом триместре, шеечную беременность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, спонтанный гемоперитонеум, выворот матки. Осложнения со стороны плода, связанные с миомой при беременности, включают аномалии в виде уменьшения размера конечностей, деформации головки и тела вследствие их компрессии [1, 5–7, 9].
Проводить операции на матке во время КС, за исключением удаления узла миомы на ножке, традиционно не рекомендуется из-за риска профузного кровотечения с последующим развитием тяжелой анемии, послеродовой инфекции и возможной гистерэктомии.
Наличие миомы матки чревато риском самопроизвольных абортов, преждевременных родов, отслойки плаценты и послеродового кровотечения, что сопряжено с повышенной частотой акушерских осложнений до родов (10–40%) и неблагоприятных акушерских исходов во время и после родов [4, 5, 9, 12].
Миомэктомию при КС приходится проводить при отсутствии данных о наличии миомы матки во время экстренного или планового оперативного родоразрешения или если у врача нет информации о расположении миомы. Низкое расположение миоматозного узла (например, в нижнем сегменте матки) приводит к затрудненным родам, осложняет зашивание матки, если планируется оставить миому без удаления. Кроме того, по вышеуказанным причинам миомэктомия во время беременности по-прежнему остается рискованной операцией.
По мере накопления многолетнего опыта, отсутствия серьезных осложнений и доказанных противопоказаний к миомэктомии мы предприняли попытку разработать собственную методику миомэктомии крупных узлов, расположенных удаленно от нижнего маточного сегмента.
Анатомо-физиологические
особенности матки
при миоме во время беременности
Беременность вызывает глубокие анатомо-физиологические изменения матки и ее васкуляризации, что обязательно необходимо учитывать при планировании операций во время беременности. Рассмотрим, например, узлы миомы, расположенные вблизи нижнего сегмента матки. В таких случаях для извлечения ребенка акушеру придется экстренно принимать решение о выполнении разреза через узел или рядом с ним, его удалении или выполнении классического разреза, чтобы извлечь ребенка, избегая при этом рассечения миомы.
| Хирург должен понять, действительно ли миомэктомию необходимо выполнить во время КС или спустя несколько месяцев после родов. |
Во время беременности увеличение матки сопровождается выраженной гипертрофией мышечных клеток и прогрессирующим увеличением маточно-плацентарного кровотока от 450 до 650 мл/мин [12, 13]. Усиление кровотока происходит в основном за счет расширения сосудов. Диаметр маточных артерий к 20-й неделе беременности увеличивается вдвое, а средняя скорость кровотока по данным допплерометрии — в восемь раз [14]. Из этого можно сделать вывод, что любое хирургическое вмешательство на матке может вызвать обильное кровотечение, в связи с чем удаление миомы матки во время оперативного родоразрешения ранее не рекомендовалось, считаясь рискованной процедурой.
В случаях небольших субсерозных узлов на ножке (рис. 8.2), миомэктомия относительно проста: пережатие ножки зажимом (рис. 8.2, а), пересечение (рис. 8.2, б) и зашивание (рис. 8.2, в).
Резекция интрамурального узла, напротив, нецелесообразна и противопоказана при КС [15, 16], так как существует риск массивного неконтролируемого кровотечения, которое может потребовать удаления матки. Авторы отмечают, что после родов миома матки часто подвергается значительной инволюции и даже может приобретать строение миом на ножке, делая миомэктомию после родов (при необходимости) более простой и безопасной по сравнению с удалением при КС [16, 17]. Кроме того, из-за необычных изменений ядер клеток, которые часто обнаруживаются при патоморфологических изменениях миом, энуклеированных во время беременности или родов, их часто можно спутать с лейомиосаркомой, что приводит к ненужной тревоге.