Грациано Клеричи, Лаура Ди Фабрицио
Graziano Clerici, Laura Di Fabrizio
Введение
Аномалии плацентации являются одной из основных причин МС и ПС и неонатальной заболеваемости [1, 2]. Такие состояния приводят не только к увеличению расходов здравоохранения [2], но могут быть причиной угрожающих жизни дородовых и послеродовых кровотечений [3].
Аномалии плацентации могут быть диагностированы с помощью УЗИ и часто являются показанием для оперативного родоразрешения. Они встречаются примерно у 15% беременных и в большинстве случаев являются следствием нарушения имплантации или локализации плаценты.
Основными анатомическими и клиническими видами аномалий плацентации являются:
- аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты);
- аномалии прикрепления плаценты (врастание плаценты).
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты представляет собой нарушение имплантации, при котором плацента прикрепляется в нижней половине матки. Это состояние обычно связано с различной степенью врастания плаценты.
С клинической точки зрения это может вызвать внезапное безболезненное кровотечение в третьем триместре беременности, которое возникает в результате отслойки плаценты. Другие осложнения могут включать преждевременный разрыв плодных оболочек, выпадение петель пуповины, острую и хроническую анемию плода и недоношенность.
Согласно последним рекомендациям RCOG, предлежание плаценты может быть полным, если плацента полностью перекрывает внутренний зев, либо неполным (частичное, краевое), если край плаценты расположен в области внутреннего зева, но не перекрывает его (рис. 9.1).
Тем не менее в сводном отчете семинара по УЗИ плода (2014) [4] было предложено упростить традиционную классификацию, которая многими акушерами расценивалась как очень запутанная. Комиссия согласилась с пересмотренной классификацией, исключив классические термины «частичное» и «краевое» и сохранив только термины «предлежание плаценты» и «низкое прикрепление плаценты».
| Согласно пересмотренной классификации, если край плаценты находится на расстоянии 2 см и более от внутреннего зева, расположение плаценты следует считать нормальным. Если край плаценты находится менее чем в 2 см от внутреннего зева, но не перекрывает его, плацента может считаться низкорасположенной. |
В этом случае следующее УЗИ рекомендуется провести на 32-й и 36-й неделях беременности. Только в случае, если край плаценты полностью перекрывает внутренний маточный зев, ситуацию можно расценивать как «предлежание плаценты» и провести трансвагинальное УЗИ на 32-й и 36-й неделях беременности, как и при низком расположении плаценты.
КС в анамнезе в сочетании с поздним репродуктивным возрастом матери являются важными факторами риска предлежания и/или врастания плаценты [2]. Кроме того, факторами риска могут быть курение, многоплодие, невынашивание беременности, низкий социальный статус и лечение бесплодия в анамнезе [3, 5].
Согласно данным Taipale с соавт. [6], частота предлежания плаценты при доношенной беременности составляет от 0,2 до 1,2%, в зависимости от метода диагностики.
Диагностика предлежания плаценты
Внедрение УЗИ существенно улучшило диагностику предлежания плаценты. Согласно рекомендациям RCOG, при плановом УЗИ во втором триместре локализация плаценты должна определяться в обязательном порядке.
Как было отмечено Becker и коллегами [7], по сути, визуализация места прикрепления плаценты на ранних сроках беременности позволяет правильно планировать сроки родоразрешения и снизить количество осложнений, связанных с этим осложнением.
| В настоящее время трансвагинальное УЗИ является «золотым стандартом» диагностики предлежания плаценты (рис. 9.2). |
Показано, что УЗИ является точным и безопасным диагностическим инструментом подтверждения предлежания плаценты, установленного (заподозренного) при трансабдоминальном сканировании [7] (рис. 9.3).
В 90% низкорасположенная плацента, диагностированная при УЗИ во втором триместре, в последующем мигрирует вверх, приобретая нормальное расположение к доношенному сроку (Oppenheimer и соавт.) [8]. Тем не менее было обнаружено, что вероятность такой миграции снижается при расположении плаценты на задней стенке или при КС в анамнезе [9].
Известно, что существуют как аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты), так и аномалии ее прикрепления (приращение плаценты). У женщин с КС в анамнезе риск этих осложнений повышен. В этих случаях рекомендуется УЗИ в сочетании с магнитно-резонансной томографией (МРТ), что позволит определить наличие и степень врастания плаценты в каждом конкретном случае.
Антенатальная визуализация с помощью УЗИ включает в себя связанные между собой методы: использование режима серой шкалы, цветной и трехмерной энергетической допплерографии (позволяют определить васкуляризацию миометрия) [2].
Ведение пациенток с предлежанием плаценты
Согласно рекомендациям RCOG по ведению пациенток с предлежанием плаценты, в третьем триместре необходимо информировать женщину о рисках, связанных с преждевременными родами, кровотечением, а также о возможных показаниях к переливанию крови и гистерэктомии [2].
| Примерно в половине случаев предлежания плаценты дородовое кровотечение не возникает. А при кровотечении тактика ведения определяется объемом кровотечения и сроком беременности [3]. |
Токолиз для купирования кровотечения у таких пациенток может быть эффективен в отдельных случаях, в то время как профилактическое его назначение не дает никаких преимуществ. Консервативное лечение показано в случае незначительного кровотечения и при незрелых легких плода.