Яков Жуковский
Yakov Zhukovskiy
Введение
Клиническая оценка объема кровопотери, особенно при КС, заведомо неточна [1]. Несмотря на рутинное применение утеротоников, акушерские кровотечения встречаются даже у женщин с низким риском [2]. Кроме того, при КС имеет место скрытая кровопотеря [3]: ситуация, когда лужу крови под пациенткой обнаруживают только после операции. Существует ряд объективных причин геморрагических осложнений абдоминального родоразрешения.
| После зашивания матки ее полость сразу же превращается в «мертвое пространство», и хирург уже не может обеспечить внутриматочный гемостаз, избежать скопления сгустков крови в полости матки. |
Полость матки может содержать источник кровотечения, остатки плацентарной ткани, сгустки крови, и скрытая кровопотеря проявляется поздно, а лечение запаздывает [4, 5]. Избежать основных осложнений в послеродовом периоде следует до зашивания раны. Метод временной окклюзии полости матки позволяет блокировать все кровоточащие сосуды — это вмешательство является обратимым, неинвазивным и атравматичным.
Суть метода состоит в заполнении полости матки тонкостенным силиконовым баллоном сразу после ее опорожнения. Установить расширяющийся баллон внутри только что вскрытой и зашитой матки можно только при соблюдении четких и строгих требований. Баллон должен:
- легко и безопасно размещаться в полости матки через разрез;
- оказывать на стенку матки минимально достаточное давление во время всей процедуры, чтобы избежать перерастяжения шва на матке;
- занимать целиком всю полость, воздействуя на все потенциально кровоточащие сосуды;
- легко удаляться через естественные пути после использования.
Для клинической практики был разработан набор для баллонной окклюзии полости матки (англ. uterine cavity balloon occlusion).
Описание устройства
Основная идея заключается в использовании принципа сообщающихся сосудов для заполнения баллона под действием силы тяжести. Один из сосудов представляет собой тонкостенный легко расширяемый внутриматочный баллон, а другой — резервуар, размещаемый на необходимой высоте над уровнем расположения баллона. Обе емкости соединены трубкой, которая остается постоянно открытой в течение всей процедуры. Это позволяет раствору свободно перетекать между баллоном и резервуаром (рис. 10.1). Заполнение баллона по принципу сообщающихся сосудов (рис. 10.2) дает многочисленные важные клинические преимущества, так как хирург может:
- поддерживать постоянное необходимое давление в полости матки;
- использовать необходимый в каждом конкретном случае объем раствора;
- заполнять баллоном всю полость, чтобы покрыть все потенциально кровоточащие сосуды, не мешая при этом спонтанной сократительной деятельности матки;
- визуально определять активность сокращения матки с помощью оценки изменения уровня раствора в резервуаре;
- точно определять время удаления баллона;
- оставлять полость без источников кровотечения и сгустков;
- обеспечить правильное дренирование полости матки в послеоперационном периоде.
Техника абдоминального введения баллонного катетера
Важным моментом внутриматочной баллонной тампонады является правильное введение через разрез на матке и размещение баллона в ее полости. Процедура подразумевает три этапа.
- Введение опорожненного баллона в полость матки.
- Зашивание разреза на матке.
- Заполнение баллона по принципу сообщающихся сосудов.
Трубку баллонного катетера вводят через маточный разрез в цервикальный канал и влагалище и выводят наружу. Иногда бывает сложно найти внутренний зев шейки матки внутри полости матки без визуального контроля. Чтобы упростить эту задачу, был создан вспомогательный инструмент «зонд-пробка», специально предназначенный для ретроградного введения баллонного катетера.
Зонд-пробка представляет собой оранжевый пластиковый стержень длиной 25 см и диаметром 5,5 мм. Он достаточно гибкий и мягкий, чтобы избежать перфорации или травмирования матки во время введения, и в то же время достаточно жесткий, чтобы легко пройти в цервикальный канал без визуального контроля (рис. 10.3). После выведения зонда из влагалища трубку баллонного катетера присоединяют к проксимальному концу зонда-пробки и перемещают всю конструкцию до появления снаружи трубки баллона (рис. 10.4). В некоторых случаях можно использовать зонд как пробку для сохранения раствора в баллоне при присоединении вагинального баллонного катетера.
После восстановления целостности матки (рис. 10.5) внутриматочный баллон заполняют раствором. Для этого необходимо отсоединить от трубки баллона зонд-пробку и присоединить трубку резервуара, предварительно заполненного изотоническим раствором натрия хлорида и расположенного на полметра выше баллонного катетера. Баллон заполняется раствором до стабильного уровня в резервуаре. Это означает, что полость матки занята баллоном полностью, и можно точно фиксировать величину достигнутого давления (рис. 10.6).
Заполнение производится под действием силы тяжести, то есть при достаточно больших размерах баллона (он легко вмещает до 1700 мл раствора) для его расширения требуется весьма низкое давление — 10–15 мм рт.ст.) (рис. 10.7). Пока соединительная трубка во время процедуры остается открытой, баллон может спонтанно реагировать на сокращения матки, изменяя свой объем. За счет изменения высоты расположения резервуара можно подобрать любое необходимое давление для каждого конкретного случая.
Для достижения профилактического эффекта достаточно даже простого соприкосновения баллона со стенкой матки. В редких случаях скопления крови между баллоном и стенкой матки кровотечение можно остановить подъемом резервуара для увеличения давления в баллоне.