Хосе М. Паласиос-Харакемада
José M. Palacios-Jaraquemada
Введение
После введения в клиническую практику асептики и анестезии КС стало считаться безопасной операцией как для матери, так и для плода. В настоящее время это одна из самых распространенных хирургических операций. Но, как и при других оперативных вмешательствах, угрожающие жизни осложнения могут возникать и при КС [1]. Как правило, при многих осложнениях у врача есть время для принятия решения, в то время как другие, особенно связанные с кровотечением, не дают такой возможности.
| При доношенной беременности объем плацентарного кровотока достигает значений 600–1000 мл/мин, поэтому послеродовое кровотечение может в кратчайшие сроки нарушить гемодинамику матери [2]. |
Есть осложнения КС, которые диагностируют с большим трудом, даже при использовании современных технологий в хорошо оснащенных больницах, длительное время оставаясь скрытыми, когда диагноз ставится слишком поздно и требует использования хирургических методов лечения.
В этой главе речь пойдет о частых и менее частых осложнениях КС, в основном связанных с послеродовыми кровотечениями [3], их диагностике и наиболее простых путях устранения. Информации о них в медицинской литературе очень мало; в большинстве случаев исходы таких осложнений непредсказуемы. Учитывая это, большая часть текста данной главы основана на моем более чем 23-летнем личном опыте лечения этих осложнений.
Врастание плаценты
Неполное врастание плаценты
При обнаружении врастания плаценты во время КС вариантов врачебной тактики может быть несколько. Как правило, выбор зависит от опыта, хирургических навыков врача и наличия медицинских ресурсов в его распоряжении, поэтому уникального или идеального метода лечения не существует. Однако можно сказать одно: основной целью должно быть предотвращение массивных или неконтролируемых кровотечений. Аномалии плацентации встречаются редко.
| Благодаря учету факторов риска, возможностям УЗИ, антенатально диагностировать аномалии плацентации удается в 90–95% [4]. |
Если по результатам клинического обследования и УЗИ остаются сомнения, разрешить их поможет МРТ. Тем не менее в некоторых случаях аномалии плацентации проявляются непосредственно во время оперативного родоразрешения (рис. 11.1).
| Необходимо отметить, что информативность визуальных методов исследования в немалой степени зависит от опыта врача [5]. |
Поскольку в большинстве ситуаций анома-
лии плацентации подразумевают предлежание или низкое расположение плаценты, заподозрить их во время КС можно при обнаружении полнокровных сосудов или багровой ткани, выступающей в области нижнего маточного сегмента (рис. 11.2, 11.3). Особенно это следует учитывать у пациенток с КС, миомэктомией в анамнезе (рис. 11.4) или после раздельного диагностического выскабливания [6]. В таких ситуациях акушер может провести гистеротомию вне зоны инвазии плаценты (в дне), или консервативную резекцию (метропластику) (рис. 11.5, a–в). Трансплацентарное КС с последующей гистерэктомией очень опасно (рис. 11.6).
| В норме после рождения плода самостоятельная отслойка плаценты происходит в течение нескольких минут. Если по прошествии этого времени и аккуратной тракции за пуповину или ручных приемов плацента не отделяется, следует заподозрить врастание плаценты. |
Сильные тракции за пуповину могут привести к вывороту матки или развитию массивного кровотечения. По этой причине матку следует вывести из раны. Как только вся матка будет доступна для визуализации, врач выполняет сильную тракцию за пуповину для четкой визуализации на наружной поверхности матки области прикрепления плаценты (втягивание стенки). Чтобы избежать кровотечения из плацентарного ложа, необходимо применить простую методику: наложение двух U-образных швов на 2 см кнаружи от зоны аномальной плацентации (горизонтальный и вертикальный) рассасывающимся шовным материалом № 1 с захватом всей толщины миометрия. Затем плаценту осторожно отделяют от миометрия, вручную, с помощью электрокоагулятора. В целом этот способ достаточен для того, чтобы отделить плаценту без кровотечения. При появлении кровотечения для его остановки могут быть наложены Х-образные швы. Мы рекомендуем на область прикрепления плаценты в матке накладывать двойной слой рассасывающегося гемостатического материала (Surgicel), фиксируя его на месте двумя швами рассасывающимся шовным материалом 000. Этот материал (регенерированная целлюлоза) уменьшает риск образования вторичных спаек эндометрия и рассасывается через пару недель.
Полное врастание плаценты
Факторами риска полного врастания плаценты являются: КС, выскабливания матки в анамнезе, предлежание плаценты. Несмотря на высокую чувствительность УЗИ в диагностике врастании плаценты, метод считается оператор-зависимым — результаты могут отличаться в зависимости от опыта врача или имеющихся навыков.
| Ни в коем случае нельзя полагаться на то, что нормальные результаты УЗИ у пациенток группы высокого риска гарантируют отсутствие аномалий плацентации [7]. |
Несмотря на то что частота врастания не столь высока, при отделении плаценты может возникнуть жизнеугрожающая ситуация: в течение нескольких секунд полость малого таза заполняется кровью. Развитие клинического сценария во время отделения плаценты может варьироваться от непрерывного кровотечения из плацентарного ложа до массивного кровотечения из множества сосудов. В первом случае можно успеть сильно сдавить плацентарное ложе, позвать на помощь опытных специалистов или попытаться использовать одно из стандартных мероприятий по остановке маточного кровотечения, таких как компрессионные швы, эмболизация/лигирование сосудов или, в крайнем случае, гистерэктомия. Во втором случае, когда кровотечение массивное и неконтролируемое, необходимо немедленно принять надлежащие меры для остановки кровотечения, поскольку можно потерять пациентку за считаные минуты [8, 9].