Джан Карло Ди Ренцо, Кьяра Антонелли, Ирен Джардина и Антонио Мальвази
Gian Carlo Di Renzo, Chiara Antonelli, Irene Giardina and Antonio Malvasi
Введение
Дистоцией Дистоция (dys — нарушение, расстройство; tokos — роды) — нарушение течения родов. Например, существуют устоявшиеся термины: «дистоция родов» — общий термин, обозначающий, в большинстве случаев, некоторые виды слабости родовой деятельности — «дистоция матки», «дистоция шейки матки» — нарушение родовой деятельности из-за ригидности шейки матки, но по сути — слабость родовой деятельности. «Дистоция плода» — дистоция плечиков, дистоция, связанная с неправильным вставлением головки. называют затруднение процесса родов, вызванное нарушениями со стороны матки, шейки матки, плода или таза матери.
Наиболее частой причиной дистоции является несоответствие размеров таза матери и головки плода, то есть клинически узкий таз, что делает роды через естественные родовые пути невозможными (рис. 12.1, 12.2). Ранняя (дородовая) диагностика этого состояния затруднена. Другой распространенной причиной дистоции является слабость родовой деятельности (дистоция матки) — медленнее, чем обычно, или полная остановка продвижения предлежащей части плода по родовому каналу, что может быть диагностировано только в активной фазе родов (рис. 12.3). Затруднение родов из-за плодовых факторов называют дистоцией плода.
| В ранней диагностике дистоции плода и затруднения родовой деятельности ключевую роль играет врач-акушер. Его задача — адаптировать свои акушерские навыки и знания семиотики к возникшему изменению процесса родов. |
Ультразвуковое исследование в диагностике дистоции
Для выявления причин дистоции используют УЗИ. К счастью, данный диагностический метод доступен в настоящее время практически в каждом родильном доме и в амбулаторных условиях. По сути, УЗИ в первом и втором периодах родов позволяет определить положение головки плода, а также прогнозировать возможность продолжения родов через естественные родовые пути (рис. 12.4).
При оценке положения плода необходимо учитывать вид, позицию и размеры головки плода. В связи с этим перед родами целесообразно рутинно проводить расчет предполагаемой массы плода.
| Оценка размеров плода с помощью УЗИ часто бывает неточной, так как интерпретация достаточно субъективна (ошибка ±10%). |
Кроме того, процесс родов может нарушаться в результате аномалий развития плода (гидроцефалия, омфалоцеле, отек мягких тканей). Дистоция родов может быть связана с аномалиями таза матери, однако для этого надо убедиться, что нарушение родовой деятельности не вызвано ее слабостью или дистоцией плода.
В любом случае дистоция увеличивает длительность родов или делает их невозможными через естественные родовые пути.
Ультразвуковое исследование в диагностике неправильного положения головки плода
Использование УЗИ (рис. 12.5) для оценки положения головки плода во время родов оказалось информативным и надежным методом, особенно при подозрении на неправильное положение головки плода при акушерском исследовании [1]. И хотя УЗИ не является рутинным акушерским методом исследования во время родов, этот диагностический инструмент позволяет определить положение плода гораздо более точно, чем основные клинические методы.
Переоценить важность определения неправильного положения головки плода трудно. Такие ситуации увеличивают вероятность затрудненных родов и повышают вероятность оперативного родоразрешения. Оценка положения головки плода при УЗИ производится с помощью продольного и поперечного сканирования [2].
Ультразвуковое исследование
во время родов
Оценка положения головки плода с помощью УЗИ при надлобковом поперечном сканировании основана на обнаружении структур межполушарной линии, включая прозрачную перегородку, серп головного мозга, таламусы и полушария мозжечка (рис. 12.6). Кроме того, оценка положения головки плода основана на выявлении передних и задних структур черепа: глазницы, арки носа и спинного мозга на шейном уровне (рис. 12.7, 12.8).
Многие акушеры-гинекологи считают, что положение головки плода в малом тазу, определяемое по расположению сагиттального шва, родничков относительно тазовых ориентиров, как и в прошлом, можно диагностировать при влагалищном исследовании. Тем не менее данные литературы четко говорят об обратном: результаты физикального осмотра зачастую бывают неточными, даже если его проводит опытный врач.
На точность влагалищного исследования могут влиять состояние шейки матки (маточного зева) и уровень расположения предлежащей части по отношению к седалищным остям. УЗИ в родах позволяет оценить положение головки плода более точно и независимо от состояния шейки матки (маточного зева) и родовой опухоли. Таким образом, УЗИ во время родов позволяет диагностировать дистоцию, ее причину и выбрать правильный метод родоразрешения.
Научная роль ультразвукового исследования во время родов
Некоторые ученые, такие как Akmal [3], пришли к выводу, что вероятность КС может быть выявлена с помощью УЗИ уже в начале родов путем определения вида предлежания головки плода (рис. 12.9).
Согласно данным Gardberg и коллег [2], вне зависимости от причин, по которым головка приняла передний или задний вид затылочного предлежания, в 68% задний вид вызван неправильным поворотом при изначально переднем виде затылочного предлежания и только в 32% задний вид имеется в начале родов.
Эта теория была оспорена Akmal и коллегами [3, 4], которые считают, что в большинстве случаев задний вид затылочного предлежания вызван не нарушением поворота головки плода во время ее продвижения по родовым путям, а стойким сохранением заднего вида с начала родов. Если роды начинаются в заднем виде затылочного предлежания, поворот головки в передний вид маловероятен. По сути, нахождение головки плода в заднем виде препятствует ее повороту, в результате чего задний вид затылочного предлежания сохраняется до конца родов. Все это наблюдалось при УЗИ в родах на фоне раскрытия маточного зева до 3–5 см, до 6–9 см и до 10 см. Вероятность сохранения заднего вида затылочного предлежания на момент рождения при этом составила 70, 91 и 100% соответственно.