Антонио Мальвази, Джан Карло Ди Ренцо, Элеонора Брилло
Antonio Malvasi, Gian Carlo Di Renzo, Eleonora Brillo
Введение
Частота КС во всем мире постоянно растет и сейчас составляет в среднем 30%. В настоящее время в США 32% (по штатам — 22–38%) детей рождаются оперативным путем [1, 2]. Бразилия входит в число стран, в которых частота КС максимальна: несколько лет назад этот процент достиг 80% [3] [официальные данные ВОЗ за 2015 г. частоты КС в Бразилии — 55,5%, на Кипре — 56,9%, в Доминиканской Республике — 58,1% (см. табл. 1.2, a, б)].
| Устойчивый рост КС явно контрастирует с опубликованными рекомендациями. Так, в руководствах ВОЗ еще с 2000 г. говорится, что этот показатель не должен превышать 15%. К сожалению, в экономически развитых странах эти рекомендации не принимаются во внимание. |
Сложившаяся ситуация детерминирована целым рядом причин, начиная от социальных факторов и заканчивая распространенностью сопутствующих заболеваний (см. Главу 1). Неправильная оценка врачами рисков со стороны матери и плода во время родов, беспокойство по поводу родового травматизма матери, страх боли и доступность КС привели к тому, что определенная часть беременных настаивает на операции без каких-либо медицинских показаний [4].
В отделении акушерства и гинекологии больницы «Маунт Синай» (Торонто, Канада) 42% опрошенных беременных настаивали на КС, чтобы избежать возможных осложнений у новорожденного [5]. В другом исследовании (Великобритания) 38% беременных предпочитали плановое КС вагинальным родам [6]. Несмотря на попытки врачей переубедить пациенток, они выбирали именно этот способ родоразрешения. Это говорит о том, что воспринимаемые женщинами риски планового КС намного ниже, чем риски, связанные с влагалищными родами.
Социальные аспекты кесарева сечения
| Судя по мнению Nichols Fisk из Соединенного Королевства, риск смерти в результате планового оперативного родоразрешения ниже, чем риск смерти во время посещения футбольного матча в выходные дни. |
Еще одним заслуживающим внимания фактором, увеличивающим частоту КС, является нерешительность врачей в сложных акушерских ситуациях. Это приводит к тому, что врачи предпочитают перейти к КС вместо оценки возможности ведения родов через естественные родовые пути.
| Фактически было показано, что акушеры, которые однажды столкнулись с акушерской ошибкой и медико-правовыми последствиями, чаще прибегают к оперативному родоразрешению [7]. |
В настоящее время многие акушеры предпочитают КС даже при отсутствии негативного опыта, чтобы избежать теоретически возможного неблагоприятного исхода. Во многих странах акушеры-гинекологи знают о возможных медико-правовых последствиях неудовлетворительных исходов родов в виде длительного, дорогостоящего и сопряженного со стрессами общения с юристами.
Увеличению частоты КС также способствуют социальные и поведенческие тенденции последних лет: растет число женщин, рожающих первого ребенка в позднем репродуктивном возрасте (старше 35 лет) [8]. Переедание и пищевое поведение также являются факторами, косвенно влияющими на увеличение частоты КС. Существует прямая корреляционная зависимость между частотой КС и весом беременной в Северной Америке и других странах [9]. Обзор мировой статистики основных показаний к КС отметил увеличение частоты медицинских и хирургических показаний, включая: морбидное ожирение, сахарный диабет и артериальную гипертензию, а также хирургические вмешательства на органах малого таза в анамнезе (например, миомэктомия).
К причинам оперативного родоразрешения в экономически развитых странах относят: сахарный диабет (включая I и II типы, помимо гестационного) [10], а также макросомию плода у женщин с ожирением [11]. Считается, что ожирение сопряжено с увеличением риска нарушения вставления головки плода у первородящих. В прошлом веке у большинства первородящих к концу беременности не наблюдалось вставление головки, а у 43–78% — даже в начале родов [12–14]. Это объясняет изменения в современных партограммах (Zhang) [15], кривая которых имеет большую продолжительность, чем кривая в партограмме Фридмана [16].
Показания к кесареву сечению
Относительно новыми показаниями к КС являются: тазовое предлежание [17], многоплодная беременность после экстракорпорального оплодотворения [18], беременность спустя 18 мес после КС и однорядного шва на матке. Что касается вагинальных родов после КС, вследствие страха перед серьезными медико-правовыми последствиями, врачи чаще прибегают к повторному плановому КС.
По результатам Переклички 55 перинатальных центров РФ (Сочи, 2020), частота КС
у беременных с рубцом на матке составляет 90%, при тазовом предлежании — 80%, при многоплодной беременности — 65%. |
Майкл Робсон (Michael Robson) предложил распределить причины КС на 10 взаимоисключающих групп, представленных в табл. 1.3. Эту систему классификации приняли многие лечебные учреждения [19].
| Данные, полученные в результате использования классификации Робсона, показывают, что наибольший вклад в увеличение частоты КС вносят две группы: вторая [индуцированные первые срочные роды в затылочном предлежании — подгруппа (а), или плановое КС при тех же условиях — подгруппа (б)] и пятая группа (рубец на матке после КС). Обе эти группы определяют более половины КС в современном родовспомогательном учреждении. |
Вагинальные роды после кесарева сечения
В Северной Америке частота вагинальных родов у женщин с рубцом на матке уменьшается. В мире их частота также ежегодно снижалась, с 28% в 1996 г. до менее чем 10% в 2004 г. [1]. Интересно отметить, что при этом частота индуцированных родов в экономически развитых странах увеличивается. По сути, в США к 2001 г. частота индуцированных родов увеличилась на 125% по сравнению с 1989 г., когда было зарегистрировано лишь 20,5% таких родов. Фактически потребность в индукции родовой деятельности за этот период возросла на 68% [20]. А согласно данным Робсона, в группе женщин, которым проводится индукция родов, наблюдается более высокий процент КС [19].