Энрико Феррацци
Enrico Ferrazzi
...Несмотря на малую частоту встречаемости, все врачи, работающие в родильном зале, должны быть готовы к внезапному и непредсказуемому возникновению страшного осложнения — дистоции плечиков [1]
Введение
Понимание механизмов, приводящих к дистоции плечиков, и алгоритма действий требует знания фаз течения второго периода родов. Для этого мы начинаем наш анализ с шага назад, обращаясь к сравнительной антропологии.
Соотношение между головкой плода и родовым каналом у всех человекообразных обезьян таково, что головка плода проходит по родовому каналу, не сталкиваясь ни с одним препятствием. У человека же все иначе — головка плода может перемещаться по родовому каналу только посредством совокупности закономерных движений — механизма родов (рис. 14.1). В этом заключается принципиальное отличие человека от всех других человекоподобных видов. Простое прохождение по родовому каналу нормально согнутой головки не позволяет родиться доношенному плоду (рис. 14.2). Это связано с тем, что за миллионы лет эволюции, за которые человек принял вертикальное положение, масса головного мозга не изменилась (1,36 кг у взрослого человека) [2, 3].
| С высокой степенью уверенности можно сказать, что миллионы лет назад, до возникновения Homo erectus, человекообразные обезьяны, предшественники человека, имели антропоидный таз (таз с увеличенными прямыми размерами), как и у современных обезьян. Прямохождение подтолкнуло эволюцию таза в сторону его уплощения за счет действия рычагов: с одной стороны — ноги, с другой — позвоночный столб. В современной антропологии женский таз (гинекоидный) характеризуется уже увеличенными поперечными размерами. Какова будет дальнейшая эволюция архитектуры таза человека, можно предположить на примере плоскорахитического таза, к формированию которого приводят те же механизмы (рычаги), но только в очень сжатом временно́м периоде. |
Какой бы механизм ни привел к развитию головного мозга у человека как вида, его реализация связана с диспропорцией размеров головки плода и таза матери в родах. В результате, если у плода был больший по размеру головной мозг, он погибал при родах (нередко ту же участь разделяла и мать) (рис. 14.3).
К этой парадигме мы могли бы добавить еще одну: крупные плоды в процессе родов сталкиваются еще с одним антропоморфным ограничением. D. bisacromialis перемещается по родовому каналу одновременно с головкой, повторяя механизмы вставления и внутреннего поворота в полости малого таза (рис. 14.4).
Второй аспект, вытекающий из сравнительной антропологии, заключается в том, что роды у всех человекообразных обезьян являются сокровенным событием. При родах самка удаляется от группы настолько, что даже сегодня редко удается получить снимки этого процесса в условиях дикой природы. Селективным преимуществом человекообразных обезьян, оказывающим помощь своим самкам при родах, является увеличение количества детей в данной группе. Во всех человеческих культурах рождение ребенка является социальным событием, в котором женщине тоже помогают третьи лица, как психологически, так и физически.
Сегодня мы осознаем колоссальное влияние родов на человеческий род. Рассмотрим на практике более высокие показатели МС и заболеваемости в тех странах, в которых помощь во время беременности и родов оставалась неизменной на протяжении десятков тысяч лет. В сельских районах Ганы влагалищно-прямокишечные свищи — основной диагноз и причина страданий 2% женщин [4, 5].
В 2015 г. коэффициент МС в Северной Африке составлял 70 на 100 000 живорождений, однако в Африке к югу от Сахары — 546; в Азии — от 27 (Восточная Азия) до 176 (Южная Азия), в Океании — 187 (не включая Австралию и Новую Зеландию), в Латинской Америке — 60. В экономически развитых странах — 12 смертей на 100 000 живорождений. Наибольшее число смертей за один год произошло в странах экваториальной Африки — 200 000. В список стран, где МС превышает 500 на 100 000 живорождений, входят: Камерун (596), ЦАР (882), Чад (856), Кот-д’Ивуар (645), Конго (693), Эритрея (501), Гамбия (706), Гвинея (679), Гвинея-Бисау (549), Кения (510), Либерия (725), Малави (634), Мали (587), Мавритания (602), Нигер (553), Нигерия (814), Сьерра-
Леоне (1360), Сомали (732), Южный Судан (789). Список стран, где МС менее 5 на 100 000 живорождений, составляют: Австрия (4), Беларусь (4), Чехия (4), Финляндия (3), Исландия (3), Италия (4), Кувейт (4), Польша (3), Швеция (4) («Тенденции в области МС 1990–2015 гг.», данные ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА). |
Попытки понять и осмыслить, а также создать классификацию с описанием событий второго периода родов начали предприниматься в XVIII в. и продолжались итальянцем Порро во второй половине XIX в. Очевидно, с тех пор в биологии человека ничего не изменилось,
за исключением физической силы, которая в среднем не так велика, как та, которой, по нашим представлениям, обладали наши предки. Таким образом, второй период родов имеет решающее значение для тандема мать–ребенок. С другой стороны, культурный контекст воспроизводства человека в западном мире полностью изменился. Так, общество оказывает помощь как при беременности, так и при родах, используя хирургические процедуры и методы диагностики, связанные с определением состояния плода, а также визуализирующие методы объективного определения положения плода [6].
Второй период родов: критические моменты
Первый критический момент
Традиционно в акушерстве второй период родов делится на шесть этапов (табл. 14.1).