Джан Карло Ди Ренцо, Джулия Бабуччи, Антонио Мальвази
Gian Carlo Di Renzo, Giulia Babucci, Antonio Malvasi
...по мере увеличения степени организованности живых существ их потомство становится менее многочисленным, поэтому у высокоразвитых людей многоплодная беременность относительно редка.
H. Marzius, Trattato di Ostetricia, 1953
Введение
Многоплодная беременность встречается достаточно редко — 1% от всех беременностей [без использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)], две трети из которых дизиготные (двуяйцевы́е), а одна треть — монозиготные (однояйцевы́е, или идентичные). В последние десятилетия наблюдается рост частоты многоплодной беременности. Это связано с увеличением количества фармакологически индуцированных беременностей и с более широким использованием ВРТ.
| Следует различать понятия зиготность — развитие многоплодной беременности из одной яйцеклетки (монозиготная) или двух (дизиготная) и хориальность — особенность строения плодного яйца — количество хорионов (плацент). |
Все дизиготные близнецы и треть монозиготных близнецов являются бихориальными, в то время как 20% являются монохориальными [1]. У монохориальных близнецов, как правило, прогноз хуже, чем у бихориальных. Так, при монохориальной двойне перинатальная заболеваемость и смертность в три–пять раз выше, поэтому определение хориальности — ключевая цель пренатальной диагностики при многоплодии (рис. 15.1) [2].
| При многоплодии беременность чаще всего заканчивается преждевременными родами, при этом увеличивается риск развития слабости родовой деятельности, послеродовой гипотонии матки и отслойки плаценты. |
Этиопатогенез двойни
Как уже упоминалось, частота многоплодия постоянно увеличивается, что, соответственно, приводит к увеличению частоты КС. Такая тенденция связана с несколькими факторами. Одним из них являются ВРТ, которые могут стать причиной как монозиготной, так и дизиготной беременности. В отличие от дизиготных близнецов, у которых две яйцеклетки оплодотворяются двумя сперматозоидами, монозиготные близнецы образуются в случае оплодотворения одной яйцеклетки с образованием одной зиготы. В первые дни после оплодотворения яйцеклетка делится на два самостоятельных клеточных образования, каждое из которых дает начало полноценному зародышу [3].
Какими будут плацентарно-мембранные взаимоотношения при монозиготной двойне, зависит от того, на какой день после оплодотворения произошло деление зиготы.
Если зигота делится в течение четвертого дня после зачатия, то монозиготная беременность будет бихориальной. В этом случае образуются две отдельные плаценты, которые, правда, могут сливаться, а также две хорионические и, соответственно, две амниотические оболочки.
Если деление клеточной массы происходит между четвертым и восьмым днями, развиваться будет монохориальная биамниотическая беременность, то есть будет только одна плацента, один хорион, но два амниона. При монохориальной моноамниотической беременности деление происходит после восьмого дня развития. На этот тип приходится 5% монохориальных беременностей. При этом имеются единая амниотическая полость и одна плацента, из которой берут начало две пуповины, крепящиеся очень близко друг к другу [6]. Результатом более позднего деления зиготы являются сросшиеся (сиамские) близнецы.
Дизиготная беременность всегда является бихориальной и чаще развивается у женщин старше 35 лет. Это связано с уровнем гонадотропинов (фолликулостимулирующего гормона и лютеинизирующего гормона) в этот период жизни женщины. В некоторых семьях можно проследить наследственный фактор многоплодия. И, наконец, это связано с применением стимуляторов овуляции.
| Существует и еще один вид близнецов — полуидентичные. При этом одна яйцеклетка одновременно оплодотворяется двумя сперматозоидами. Материнский генетический набор у них одинаковый, а вот от отца — разный, несмотря на то, что отец один, отсюда и название — полуидентичные. В большинстве случаев такая беременность прерывается на ранних сроках, но опубликовано два клинических наблюдения рождения живых разнополых монозиготных близнецов (N Engl J Med 2019; 380: 842–849. DOI: 10.1056/NEJMoa1701313). |
Вопреки широко распространенному мнению монозиготные близнецы возникают спорадически, так как в настоящее время не выявлен ни один фактор окружающей среды, который мог бы быть связан с делением зиготы. Тем не менее удвоение может возникать на ранних стадиях развития, если для инициации беременности использовались биологические эмбриональные методы, как это имеет место в случае многоплодных беременностей, возникающих в результате ВРТ.
Частота многоплодной беременности при использовании человеческого менопаузального гонадотропина составляет приблизительно 8%, а при использовании кломифена — 1%. В случае экстракорпорального оплодотворения и переноса гамет в маточную трубу (англ. Gamete intrafallopian transfer — GIFT) все зависит от того, сколько гамет и эмбрионов использовалось.
Общая частота многоплодной беременности при экстракорпоральном оплодотворении составляет 3,5% (рис. 15.2) и 5% при переносе гамет в маточную трубу. В последние годы в США частота двоен увеличилась на 33%, а троен — на 100%. Частота троен у женщин старше 35 лет, которые представляют большинство пациенток программ экстракорпорального оплодотворения или переноса гамет в маточную трубу, увеличилась на 179% [5].
| В любом случае многоплодная беременность сопровождается более высоким риском по сравнению с одноплодной, что связано с большей частотой акушерских осложнений. Учитывая это, при выявлении двойни необходимо тщательно контролировать течение беременности с помощью клинических тестов, УЗИ [7]. |