Габриэле Д`Амато, Савино Мастропаска, Елена Пачелла
Gabriele D’Amato, Savino Mastropasqua, Elena Pacella
Введение
Преждевременные роды являются одной из важнейших проблем акушерства и основным фактором риска заболеваемости и инвалидности. Примерно в 70% смерть новорожденных происходит в перинатальный период.
| Преждевременные роды являются основной причиной ПС. Недоношенность влияет не только на ребенка и семью, но и оказывает значительную нагрузку на систему здравоохранения. |
В США ежегодно рождается 500 000 недоношенных детей, и на решение этой проблемы ежегодно тратится 2 млрд долларов США. Кроме того, осложнения, связанные с недоношенностью, такие как бронхолегочная дисплазия (БЛД), ретинопатия, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), некротизирующий энтероколит и инфекции, увеличивают эти затраты в долгосрочном периоде [1, 2].
В Российской Федерации ежегодно в среднем за последние годы рождается чуть более
100 000 недоношенных детей. |
Недоношенный новорожденный
Определение
Критерии, которые определяют недоношенность, параллельны прогрессу неонатологии и уточнялись на протяжении всего XX в. Даже несмотря на то, что роль «зрелости» в выживании и последующем развитии новорожденного была признана единодушно еще в начале прошлого века, критерии ее определения не были четко определены и согласованы.
В 1935 г. Американская академия педиатрии, а в 1949 г. — и ВОЗ в качестве единственного критерия недоношенности приняли массу новорожденного при рождении — менее 2500 г. Данный критерий оказался весьма удобным благодаря его простоте и экономической интерпретируемости. Однако на протяжении многих лет практика показала, что клиническое состояние новорожденных и вмешательства, необходимые для их выхаживания, варьируют в значительной степени. Это стало препятствием для разработки рекомендаций по лечению недоношенных новорожденных, применимых для всех категорий пациентов. Учитывая это, необходимо было разработать более специфическое определение недоношенности, которое должно учитывать гестационный возраст новорожденного в качестве одного из факторов.
В начале 60-х годов ВОЗ пересмотрела определение недоношенности, а именно:
- масса при рождении менее 2500 г;
- гестационный срок менее 37 нед, соответствующий 259 дням беременности (Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям, 2000 г.) [3].
Таким образом, недоношенность стали различать как по массе тела при рождении, так и по гестационному сроку новорожденного. В зависимости от массы тела при рождении выделяют следующие категории новорожденных.
- НМТ (низкая масса тела) — от 1500 до 2499 г;
- ОНМТ (очень низкая масса тела) — от 1000 до 1499 г;
- ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) — от 500 до 999 г.
Недоношенным считается любой плод, родившийся до 37-й недели беременности. Недоношенные плоды могут быть классифицированы по следующим категориям:
- недоношенные <37 нед;
- очень недоношенные <32 нед;
- экстремально недоношенные <28 нед.
По сути, в 1969 г. ВОЗ заменила термин «недоношенный» понятием «преждевременно рожденный», подчеркнув, что это определение основано не только на отсутствии достаточной зрелости, но и на том факте, что не был достигнут срок, необходимый для достижения зрелости. Достижения в области перинатальной медицины позволили точнее определять гестационный возраст плода и облегчать использование нового критерия (табл. 16.1).
| Гестационный возраст, определяемый при УЗИ в ранние сроки, является более точным, чем любая другая система оценки физической зрелости, используемая при рождении. |
В конце 60-х годов Battaglia и Lubchenco сделали дальнейший шаг в определении недоношенности, которое также позволяло классифицировать новорожденных [4]. Была создана система классификации с девятью категориями, которая объединила критерии массы тела при рождении с гестационным возрастом и использовала пренатальные кривые роста.
Эта система классификации имеет три общие категории, определяемые по гестационному возрасту:
- своевременные роды — от 37 до 42 нед;
- недоношенность — менее 37 нед;
- переношенность — более 42 нед.
Каждая из этих категорий подразделяется на три подкатегории на основе соответствия массы при рождении гестационному возрасту:
- соответствует гестационному возрасту;
- малый для гестационного возраста;
- крупный для гестационного возраста.
Такая дифференцировка основана на статистическом критерии: новорожденных с массой тела ниже 10-го перцентиля кривой антенатального роста определяют как «малые для гестационного возраста», новорожденных с массой тела выше 90-го перцентиля — как «крупные для гестационного возраста», а новорожденных с массой тела между 10-м и 90-м перцентилями — как «соответствующие гестационному возрасту» (табл. 16.2).
| В целом гестационный возраст и масса тела при рождении обратно пропорциональны смертности и частоте осложнений. Фактически большинство неблагоприятных исходов ограничивается двумя категориями — «очень недоношенные» и «крайне недоношенные». |
Распространенность
Частота преждевременных родов в экономически развитых странах за последние 30 лет не уменьшилась и составляет около 9–10%. Некоторые данные свидетельствуют о незначительном увеличении этого показателя, хотя доля родов на сроке беременности менее 32 нед остается неизменной — на уровне около 1–2% [5].