Ола Дидрик Саугстад
Ola Didrik Saugstad
Введение
КС во многих ситуациях способствует более высокой выживаемости и позволяет добиться лучших исходов для новорожденного. При острых состояниях оно может предотвратить или ограничить нежелательные эффекты перинатального периода и снизить риск гипоксическо-
ишемической энцефалопатии.
| Считается, что слишком низкая частота КС связана с повышенным риском для новорожденных. С другой стороны, частота КС выше определенного уровня, вероятно, не приводит к дальнейшему снижению неонатальной заболеваемости и смертности. Поэтому задача состоит в том, чтобы найти разумный баланс (см. главу 1). |
В исследовании, проведенном в 19 странах Северной и Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии и Японии, Ye и коллеги [1] проанализировали соотношение между неонатальной и младенческой смертностью. Как только частота КС достигала 10%, дальнейшее ее увеличение не влияло на показатели материнской, неонатальной и младенческой смертности (рис. 17.1).
Частота планового КС увеличивается из-за многих факторов, включая увеличение среднего возраста матери, использование ВРТ, мониторинга состояния плода, тазового предлежания и желания матерей. Повышение в основном связано с ростом частоты впервые выполняемого КС, что приводит к повторному КС в 90%. Кроме того, КС по желанию приведет к тому, что новорожденные будут чаще попадать в отделения интенсивной терапии. При этом увеличивается расход ресурсов, что имеет определенные финансовые и социальные последствия.
| Все четче становится понимание того, что повышенный риск существует даже при неосложненных родах за 2–3 нед до срока. Исследования показали, что при этом повышается заболеваемость новорожденных, особенно в отношении нарушений респираторной функции. |
Уже в 1995 г. Morrison и коллеги [2] опубликовали в Великобритании данные о доношенных детях, родившихся в период с 1985 по 1993 г. При сравнении плановых КС с вагинальными родами оказалось, что риск респираторных осложнений увеличился в 7 раз — ОШ 6,8 (95% ДИ 5,2–8,9), а возраст детей, родившихся посредством КС, составил 37–39 нед, в то время как родоразрешенных через естественные родовые пути — 40 нед.
Kolås и коллеги [3] тоже выявили почти удвоенный риск перевода в отделение интенсивной терапии после планового КС по сравнению с родами через естественные родовые пути (9,8% и 5,2%). Однако в группе КС дети были рождены более чем на одну неделю раньше, чем в группе родоразрешения через естественные родовые пути (38,5 нед против 39,7 соответственно). Исходя из этого, в последние годы стало понятно, что заболеваемость новорожденных возрастает даже тогда, когда неосложненные роды происходят всего за 2–3 нед до срока. Исследования показали, что КС само по себе увеличивает заболеваемость новорожденных, особенно респираторную.
| Плановое КС сопряжено с увеличенной частотой поступления новорожденных в отделение интенсивной терапии и с финансовыми расходами и социальными последствиями [4]. |
Кроме того, существует риск необъяснимых мертворождений, которые увеличиваются от 0,2 на 1000 родов на 37-й неделе до 0,5 родов на 38-й неделе [5]. Таким образом, и британское, и американское акушерские сообщества рекомендуют проводить плановое КС после 39-й недели беременности [6].
В настоящей главе обсуждаются краткосрочные и потенциальные долгосрочные эффекты КС в отношении ребенка. Речь идет не только о респираторной заболеваемости, но и о том, может ли КС оказывать стойкое влияние на иммунную систему.
Роды в срок: влияние гестационного возраста
В ряде исследований было продемонстрировано увеличение неонатальной заболеваемости при индукции родов на сроке 37 и 38 нед беременности. Как правило, респираторная заболеваемость на сроке беременности 37 нед увеличивается примерно в два раза по сравнению с 39-ю неделями. Проведенное в США Tita и коллегами [7] крупное многоцентровое исследование влияния повторных плановых КС в период с 1999 по 2002 г. показало, что плановые повторные КС при сроке беременности 37 и 38 нед по сравнению с 39 нед связаны с респираторными и другими неблагоприятными неонатальными исходами. Комбинированным исходом была смерть новорожденного и другие осложнения, такие как респираторные нарушения, гипогликемия, сепсис и перевод в отделение интенсивной терапии. ОШ для этого нежелательного исхода составило 2,1 (95% ДИ 1,7–2,5) в 37 нед по сравнению с 39-ю неделями. При сравнении срока 38 и 39 нед ОШ составило 1,5 (95% ДИ 1,3–1,7). Частота развития РДС в сочетании с транзиторным тахипноэ новорожденных снизилась с 8,2 до 3,4% с 37-й до 39-й недели, потребность в ИВЛ — с 9,1 до 3,6% соответственно.
Wilmink и коллеги [8] провели в Нидерландах ретроспективное когортное исследование случаев планового КС при одноплодной беременности (N = 20 973) между 37-й и 40-й неделями беременности. Из них 56% были выполнены на сроке менее 39 нед беременности, 31,7% —
на сроке 39+ недель и 11,7% — в 40 нед и более. Оценивались комбинированный неонатальный исход в виде смерти и неонатальные осложнения (оценка по шкале Апгар на 5 мин меньше 4, реанимационные мероприятия, сепсис, респираторные осложнения, ИВЛ, гипогликемия, неврологические осложнения, госпитализация в отделение интенсивной терапии 5 дней или более).
Доля неблагоприятного исхода составила 20,6% на 37-й неделе, 12,5% на 38-й и 9,5% на 39-й (ОШ 2,4 [95% ДИ 2,1–2,8] и 1,4 [95% ДИ 1,2–1,5] соответственно). Неблагоприятный респираторный исход составил 6,8% в 37 нед, а также соответственно 3,5%, 2,1%, 2,0% и 1,8% на сроках 38, 39, 40 и 42 нед соответственно. Среди детей, родоразрешенных при сроке 42 нед и больше, аналогичный показатель составлял 0,8% (рис. 17.2). На рис. 17.2 показаны неонатальные исходы в зависимости от срока беременности: вероятность развития осложнений на 37–38-й неделе выше, чем на 39–41-й.