Антонио Мальвази, Джан Карло Ди Ренцо
Antonio Malvasi, Gian Carlo Di Renzo
Введение
Рубец является результатом различных хронологически связанных биологических событий, которые включают два ключевых момента: регенерацию клеток и замену соединительной тканью. Эти две фазы различаются по филогенетически приобретенной способности каждой ткани к восстановлению и по внешним событиям, которые могут препятствовать процессу рубцевания.
Учитывая это, было бы неправильно упрощенно представлять процесс замещения соединительной тканью миометрия в области его рубцевания. Напротив, происходит активный процесс регенерации клеточных и структурных компонентов. Более того, некоторые патологоанатомы предпочитают более подходящий термин «восстановление» вместо «замещение». Мезодермальные ткани, включая миометрий, который образован стволовыми клетками, обладают способностью продуцировать свои составляющие элементы, которые пассивно не замещаются соединительной тканью и аморфным веществом (рис. 18.1).
| Процессы репарации, в том числе в миометрии, опосредованы различными факторами роста клеток и его ингибиторами. Поэтому качественные характеристики процесса заживления и возможные сопутствующие эндометриальные, миометриальные и перитонеальные осложнения в основном зависят от активности факторов роста и ингибиторов [1–3]. |
Механизм индукции этих факторов в процесс заживления полностью неизвестен, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить степень влияния на этот процесс экзогенных и эндогенных факторов.
Существуют явные факторы, ассоциированные с процессом регенерации, например тип шва, шовный материал, захват брюшины в шов, плановое или экстренное КС, имплантация эндометрия в шов, послеоперационные гематомы шва. Все это определяет возможность последующего родоразрешения через естественные родовые пути с рубцом на матке [4].
Потенциальные осложнения вагинальных родов с рубцом на матке обусловили рост исследований, посвященных различным методам оценки состояния рубца. Первые исследования проводились с помощью гистеросальпингографии (ГСГ), дополненной УЗИ и другими методами визуализации (компьютерной томографией и МРТ). Также были проведены менее многочисленные морфологические исследования.
Оценка рубца
на матке с помощью гистеросальпингографии
Первоначально рубец на матке после КС оценивали с помощью ГСГ (рис. 18.2) [5–9]. Наиболее значимой областью изображения ГСГ является «зона плюс», которая расположена на уровне передней стенки перешейка матки, куда проникает контрастное вещество. Ограничением ГСГ является невозможность увидеть внешнюю стенку матки в области рубца, следовательно, метод дает информацию только о внутренней стенке. По характеру рентгенограммы можно оценить деформацию перешейка матки после предыдущих родов [1]. В некоторых случаях на рентгенограммах можно обнаружить «зону минус», которая соответствует редким экзофитным образованиям в области рубца, таким как полипы, гетеротопии эндометрия и неоплазия. Кроме того, могут быть обнаружены признаки окклюзии труб или дефекты заполнения полости матки.
Изображение рубца может располагаться ниже или выше внутреннего маточного зева. Если КС предпринято во время родов, рубец может располагаться в цервикальном канале (!). При плановом КС рубец располагается в области перешейка. Это подтверждается ГСГ у пациенток со вторичным бесплодием.
Описанные признаки могут быть видны на рентгеновских снимках в переднезадней (сагиттальной или парасагиттальной) проекции. Почти всегда ГСГ можно использовать для определения глубины «зоны плюс» в миллиметрах, чтобы оценить истончение стенки матки на уровне рубца.
На основе результатов гистерографии выделяют четыре класса рентгенологической картины (табл. 18.1).
Таблица 18.1.
Четыре класса результатов гистерографии
| Класс | Описание |
| I | Результаты гистерографии в норме, рубец не визуализируется |
| II | Деформации глубиной менее 4 мм или небольшие изменения, которые трудно измерить |
| III | Потери вещества, достигающие 4,5 мм и не поддающиеся измерению деформации, морфология которых вызывает формирование несостоятельного рубца |
| IV | Изменения глубины более 6 мм, формирование несостоятельного рубца |
Эта классификация в настоящее время не используется, так как применяют менее инвазивные методы диагностики. Однако VanVut [9], оценив с помощью ГСГ 68 пациенток, ранее перенесших КС, счел этот метод полезным для определения толщины рубца, которая, по мнению автора, зависит от срока родоразрешения, особенностей операции и локализации разреза.
В исследовании Barbot [5] утверждалось, что когда гистероскопия не может оценить рубец на матке, ГСГ обоснованно показано в качестве дополнительного метода исследования.
Negura и коллеги [10] также использовали ГСГ в экспериментальных исследованиях на животных, на ранее беременных суках, чтобы проверить характеристики рубца.
В последующие годы использование ГСГ для исследования рубца после КС для оценки его состоятельности было прекращено и на замену пришли другие методы диагностики.
В настоящее время роль этого метода в оценке рубца матки после КС в основном ограничивается диагностикой, выполняемой урологами в отношении пузырно-маточных свищей как осложнений КС.
Benchekroun и коллеги [11] диагностировали 30 пузырно-маточных свищей, шесть из которых были диагностированы с помощью ГСГ, а Sefrioui и коллеги [12] сообщили о трех пузырно-маточных свищах, диагностированных с помощью урографии и ГСГ.