Антонио Мальвази, Джан Карло Ди Ренцо, Лаура Ди Фабрицио
Antonio Malvasi, Gian Carlo Di Renzo, Laura Di Fabrizio
Введение
В 1916 г. Craigin выразил следующую аксиому в работе под красноречивым названием «Консерватизм в акушерстве»: «Кесарево сечение делается один раз, а последствия остаются на всю жизнь». Это было предупреждение коллегам об опасных последствиях злоупотребления КС: как только это вмешательство стало рутинной практикой, повторные КС стали необходимостью (риск разрыва матки в то время составлял 5%) [1]. По этой причине в США до 1950 г. вагинальные роды после КС были редкостью, хотя в Европе они практиковались чаще.
В 1980 г. конференция Национального института детского здравоохранения и развития человека объявила об увеличения частоты повторных КС на 25–30%. На глобальном уровне доля повторного КС составляет около 10% общего числа родов или 30–40% КС. Кроме того, рубец на матке после КС является основным показанием к повторному КС [2–4]. Для того чтобы каким-то образом повлиять на частоту КС, целесообразно в первую очередь изменить отношение к женщине, перенесшей КС ранее, — их количество составляет значительную часть беременных.
Растущий интерес к этой проблеме привел к разработке руководств крупными научными организациями. В 1985 г. ACOG стал первой научной организацией, опубликовавшей руководство, поддерживающее «пробные роды» после КС, или вагинальные роды после кесарева сечения (ВРПКС), с целью снижения общей частоты абдоминального родоразрешения.
Зачем нужны влагалищные роды после кесарева сечения?
Целесообразность ВРПКС определяется накопленным опытом, из которого видно, что данная тактика оказывается успешной, а потому позволяет снизить общую частоту КС. Показатель успешности ВРПКС составляет 60–80% [5–12].
| Важно тщательно оценить индивидуальные риски, прежде чем сделать выбор в пользу ВРПКС. Также важно в каждом конкретном случае предоставить пациентке всю необходимую информацию [7–14]. |
Однако следует отметить, что с точки зрения исходов со стороны матери и плода существуют значимые риски (разрыв матки, гистерэктомия, интраоперационные осложнения), вероятность которых при неудачной попытке ВРПКС в 2 раза выше, чем при плановом КС [3, 15]. Но и повторное КС влияет на репродуктивную функцию пациентки, поскольку существует риск краткосрочных и отдаленных осложнений.
Преимущества вагинальных родов перед первым КС несомненны. Аналогичным образом сравнение ВРПКС с повторным КС показывает, что первый вариант является безусловно более целесообразным, особенно для пациенток, у которых возможно родоразрешение через естественные родовые пути (табл. 19.1).
Таблица 19.1.
Показания для влагалищных родов после кесарева сечения
| Показания | - КС в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом в анамнезе
- Наличие квалифицированного медицинского персонала и учреждение соответствующего уровня (II или III)
|
| Абсолютные противопоказания | - Любой разрез на матке, отличный от поперечного разреза в нижнем маточном сегменте в анамнезе
- Неполный или полный разрыв матки в анамнезе
|
| Относительные противопоказания | - Многоплодная беременность
- Тазовое предлежание
- Два рубца на матке
|
Состояния, при которых вероятность успеха вагинальных родов после кесарева сечения снижается
Более одного КС в анамнезе, инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, осложнения родов, послужившие показанием к первому КС, крупный плод и многоводие [6] — факторы, снижающие вероятность успеха ВРПКС.
Состояния, при которых вероятность успеха вагинальных родов после кесарева сечения повышается
Предшествующие вагинальные роды, молодой возраст пациентки, отсутствие осложнений, послуживших показанием для предшествующего КС, тазовое предлежание и вагинальные роды в анамнезе — факторы, увеличивающие вероятность успеха ВРПКС.
Ведение пациенток с кесаревым сечением в анамнезе
Консультирование
Тщательный сбор анамнеза и информирование пациентки является неотъемлемой частью подготовки к ВРПКС. Фактически можно сказать, что вероятность успеха зависит от особенностей анамнеза.
| Беременная с рубцом на матке должна быть в достаточной мере проинформирована об особенностях подготовки к ВРПКС, об их рисках и преимуществах и о вероятности повторного КС, а также об особенностях ведения родов. |
Установлено, что посещение занятий в школе для беременных положительно влияет на исход. Наконец, решение должно приниматься пациенткой совместно с лечащими врачами с учетом индивидуальных факторов риска.
Наблюдение за матерью
и плодом во время родов
В активной фазе родов (и в первом, и во втором периоде) необходимо постоянно контролировать сердечную деятельность плода с помощью КТГ. Цель непрерывного мониторинга заключается в выявлении на раннем этапе клинических признаков разрыва матки и/или нарушения сократительной деятельности матки (рис. 19.1).
Клиническими симптомами разрыва матки, кроме данных КТГ, являются кровотечение из наружных половых или мочевыводящих путей, изменение положения предлежащей части (становится выше) и развитие клинической картины шока.
| Боль, локализованная в области рубца, не является патогномоничной для разрыва матки, тогда как боль, определяемая глубже области рубца и не утихающая между схватками, является причиной для беспокойства. |