Антонио Мальвази, Джан Карло Ди Ренцо
Antonio Malvasi, Gian Carlo Di Renzo
...После первого разреза можно увидеть прямые мышцы живота и рассечь их, получив доступ к брюшине; как только она будет вскрыта, вы сможете увидеть матку, которая также должна быть разрезана, но только аккуратно, чтобы не навредить ребенку.
La Commare o Raccoglitrice, глава XVIII, вторая книга.
Scipion Mercurii, 1601
Введение
Частота КС неуклонно растет во всех странах, включая наименее развитые, причем показатели намного выше «идеальных» 15%, предложенных ВОЗ [1]. Частота КС, как правило, прямо пропорциональна возрасту матери и обратно пропорциональна количеству родов в анамнезе — наибольшая у первородящих.
| Высокая распространенность КС обычно объясняет увеличение количества осложнений, связанных с возрастом матери и клиническими показаниями, такими как повторное КС, многоплодная беременность и беременность, возникшая в результате ВРТ. |
Многие другие социальные, культурные и экономические факторы обусловили рост спроса на КС со стороны женщин, выходящего за рамки реальных потребностей, а также оборонительную позицию акушера-гинеколога, которому угрожают возможные медико-правовые последствия, особенно часто встречающиеся именно в этой специальности.
В свете этой ежегодно увеличивающейся частоты КС, которая подвергается резкому осуждению со стороны общественного мнения и средств массовой информации, мы попытались оценить основные медико-правовые последствия, связанные со столь актуальным и противоречивым вопросом.
Кесарево сечение и «перестраховочная медицина»
Термин «перестраховочная медицина» означает склонность лиц, несущих медицинскую ответственность, злоупотреблять лечебными и диагностическими вмешательствами в целях защиты себя от поведения, которое может быть расценено как халатное. Акушеры-гинекологи, по-видимому, наиболее склонны к такому поведению, скорее всего, из-за большого количества судебных исков в этой сфере медицины.
| Спектр правовых споров и судебных приговоров серьезно влияет на традиционную акушерскую практику. Фактически каждый раз при неблагоприятных исходах спонтанных или оперативных вагинальных родов в качестве неиспользованной превентивной меры называют отказ от КС. |
Эти обвинения по-прежнему звучат, хотя не было показано корреляции между увеличением частоты КС и снижением неврологических нарушений у новорожденных [2] или снижением частоты травм плода при макросомии [3].
| КС играет значительную роль в перестраховочной медицине в течение многих лет и в некоторых случаях было защитой от рисков, связанных с вагинальными родами, даже несмотря на риски оперативного родоразрешения для здоровья пациентки. По сути, дело в том, что операция иногда проводится без реальных показаний. С другой стороны, число врачей, осужденных за причинение вреда пациенткам и/или их нерожденным детям из-за непроведенного КС, постоянно увеличивается [4]. |
Одно исследование, посвященное роли «перестраховочной медицины» в выборе метода родоразрешения, показало, что врачи первичного звена с многолетним опытом работы в большей степени склонны идти на уступки женщине в ее выборе КС без каких-либо явных на то медицинских показаний [5].
Осложнения кесарева сечения
КС является самым частым хирургическим вмешательством в акушерстве, и для совершенствования хирургической техники были приложены значительные усилия с целью сокращения продолжительности вмешательства, возможных осложнений и связанных с ним затрат.
Фактически были предложены новые технологии, как, например, в госпитале Мисгав-Ладах (Misgav Ladach) в Иерусалиме. Наиболее известным стало КС по Штарку (Stark). Его суть — в уменьшении этапов операции до минимально необходимого уровня, что имеет несомненные преимущества: быстрое извлечение плода и сокращение общей продолжительности операции. Однако сокращение объема хирургического вмешательства всегда должно быть взвешенным, с учетом возможных осложнений [6].
| Более высокий риск осложнений при КС связан со следующими факторами: быстрота выполнения, малый опыт врача, срок беременности менее 32 нед, выполнение экстренной операции, преждевременный разрыв околоплодных оболочек и положение предлежащей части (высоко или очень низко) [7]. |
Существуют конкретные трудности при различных этапах оперативного вмешательства, которые в основном связаны с обширным спаечным процессом, аномалиями предлежания плода, преждевременным излитием околоплодных вод. Некоторые этапы операции по-прежнему носят противоречивый характер. К ним относят ушивание париетальной и висцеральной брюшины, экстериоризация матки, спонтанное или ручное отделение плаценты и выделение последа с тракцией за пуповину, оставление подапоневротического дренажа, ушивание разреза матки в один или два слоя и ушивание подкожной клетчатки [8].
Другим часто обсуждаемым аспектом в правовых спорах является промежуток времени между принятием решения о необходимости КС и началом операции. ACOG в этой связи предлагает руководствоваться 30-минутной задержкой. Будущая мать должна быть информирована ясным и исчерпывающим образом о рисках операции и о возможных акушерских и гинекологических осложнениях.
Непреднамеренное продление разреза на матке
Чаще это происходит при повторном КС из-за тонкости нижнего сегмента матки и при затрудненном извлечении плода (например, при низко расположенной предлежащей части). В этих случаях после извлечения плода разрыв может возникнуть в центральной части нижнего края разреза по направлению к шейке матки. Такого рода разрыв следует ушить снизу вверх в два слоя (рис. 20.1).