Глава 2. Тактика врача-терапевта участкового при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях

• При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором (А).

• Препарат выбора - раствор эпинефрина 0,1%, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия (А).

• Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при анафилактическом шоке.

Ведущий симптом - снижение АД на 30% исходного уровня! Жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой СН, нарушения ритма. Нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхо-спазм, гиперсекреция слизи, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани), ринит.

Нарушение мозгового кровообращения, судороги.

Скорость оказания помощи является критическим фактором!

1. Прекратите поступление предполагаемого аллергена (не позднее 30 с от момента установления диагноза).

В случае введения лекарственного средства или ужаления в конечность выше места введения наложите венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложите лед к месту инъекции лекарственным средством.

2. Оцените кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и массу тела пациента.

Немедленно начните выполнять пункты 4, 5, 6.

3. Срочно вызовите реанимационную бригаду (если это возможно) или специализированную бригаду скорой медицинской помощи (если вы вне медицинского учреждения).

4. Введите 0,1% раствор эпинефрина 0,3-0,5 мл внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра (не позднее 3 мин от момента установления диагноза). При необходимости введение эпинефрина повторите через 5-15 мин.

Клиническая картина

Нарушения в других органах

и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание,

метроррагия.

Состояние кожных покровов

и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия,

кожный зуд, на более поздних

стадиях - бледность, холодный

пот, цианоз губ

5. Сразу после введения эпинефрина уложите больного

на спину под углом 45° с приподнятым по отношению

к голове тазом, поверните его голову в сторону, удалите

зубные протезы, выдвиньте нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения

аспирации рвотными массами (не позднее 1 мин от момента установления диагноза).

Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как после введения эпинефрина это в течение

нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

6. Обеспечьте поступление больному свежего воздуха

или ингалируйте кислород (6-8 л/мин).

7. Наладьте внутривенный доступ - установите перифери-

ческий катетер (не позднее 10 мин от момента установления диагноза). Если препарат вводился внутривенно, то сохраните доступ. Вводите 1-2 л 0,9% раствора натрия хлорида (т.е. для взрослого 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин).

8. Будьте всегда готовы к проведению сердечно-легочной

реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой

100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям - 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов

с компрессией грудной клетки - 2:30.

9. При отеке глотки и гортани интубируйте трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации

выполните коникотомию.

10. Проводите мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных

движений каждые 2-5 мин, контроль уровня оксигенации.

11. Транспортируйте больного в отделение реанимации.

12. При резистентности к адреномиметикам (у больных,

получавших р-адреноблокаторы) рассмотрите возможность введения глюкагона в дозе 1-5 мг внутривенно

в течение 5 мин, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин

в зависимости от ответа на проводимую терапию.

Пациент при этом должен лежать на боку, чтобы при

возникновении рвоты не было аспирации.

Препараты вспомогательной терапии

• Системные глюкокортикоиды (С) внутримышечно,

внутривенно (ввести не позднее 5 мин от момента

установления диагноза):

- преднизолон из расчета 2-3 мг/кг (в тяжелых случаях

более высокие дозы);

- гидрокортизон 100-300 мг;

- дексаметазон (8-32 мг).

• Бронхолитики короткого действия показаны при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение

эпинефрина:

- через небулайзер раствор сальбутамола 1 мг/1 мл

в дозе 2,5-5,0 мл.

• Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов вводятся только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при

наличии показаний:

- клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) внутримышечно;

- хлоропирамин 2% - 1 мл (20 мг) внутримышечно;

- дифенгидрамин 25-50 мг внутримышечно

Клиниче

ская картин

^а

Ангионевротический отек без нарушения в системе комплемента Причины

1. Гиперчувствительность к лекарственным препаратам, пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомых.

2. Прием иАПФ.

3. Инфекционные, аутоиммунные заболевания.

Клиническая картина

1. В 50% случаев ангионевротический отек сопровождается крапивницей.

2. Отек горячий, гиперемированный, редко развивается быстро, не бывает фатальным.

3. Симптомы могут сохраняться от нескольких часов до суток.

4. Как правило, отмечается хороший эффект от введения системных глю-кокортикоидов, антигистаминных средств.

5. Отек может быть признаком анафилактической реакции (при сочетании

с резким снижением АД, крапивницей, бронхоспазмом, болями в животе, дефекацией, мочеиспусканием)

1. Устраните причины или факторы, провоцирующие развитие заболевания, если они определены.

2. Измерьте ЧДД, АД.

3. Начните терапию.

• Блокаторы Н1-рецепторов (при нетяжелых анги-оневротических отеках - перорально препараты II поколения, при тяжелых ангионевротических отеках - парентерально препараты I поколения):

- блокаторы Н₁-рецепторов I поколения:

• хлоропирамин 20-40 мг (2% раствор 1-2 мл);

• клемастин 1-2 мг (0,1% раствор 1-2 мл);

• дифенгидрамин 20-50 мг (1% раствор 2-5 мл);

- блокаторы Н₁-рецепторов II поколения:

• лоратадин 10 мг в сутки;

• цетиризин 10 мг в сутки;

• эбастин 10-20 мг в сутки;

• рупатадин 10 мг в сутки;

• дезлоратадин 5 мг в сутки;

• левоцетиризин 5 мг в сутки;

• фексофенадин 120-180 мг в сутки.

• Системные глюкокортикоиды (при неэффективности блокаторов Н₁-рецепторов) внутримышечно, внутривенно:

- преднизолон из расчета 1-2 мг/кг (в тяжелых случаях - более высокие дозы);

- гидрокортизон 200-400 мг;

- дексаметазон (4-12 мг).

4. При отеке в области головы и шеи:

• эпинефрин 0,1% раствор 0,3-0,5 внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра;

• блокаторы Н₁-рецепторов I поколения парентерально;

• системные глюкокортикоиды парентерально;

• контроль функции дыхания и кровообращения;

• при ангионевротическом отеке в области гортани необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и по показаниям провести экстренную интубацию или трахеостомию;

линическая карти

на

Неотложная помощь

• госпитализировать больного в ЛОР- или реанимационное отделение.

В том случае, когда ангиоотек является симптомом анафилаксии, показана неотложная терапия, описанная в разделе «Анафилактический шок».

5. Госпитализация больного.

Показания - серьезные угрожающие жизни осложнения ангионевротического отека:

- асфиксия - отек языка, верхних дыхательных путей;

- острый живот.

6. Отсутствие ответа или недостаточный эффект амбулаторного лечения.

Больного с отеком гортани госпитализируют в оториноларингологическое или реанимационное отделение с последующей консультацией врача аллерголога-иммунолога после стабилизации состояния

Ангионевротический отек, связанный с патологией системы комплемента (наследственный, приобретенный) Причины

1. Наследственный дефицит С₁-ингибитора.

2. Приобретенный дефицит С₁-ингибитора при аутоиммунных, онкологических (в том числе лим-фопролиферативных) и инфекционных заболеваниях.

Особенности анамнеза и клинической картины

1. Семейный анамнез отеков различной локализации при наследственном ангионевротическом отеке.

2. Связь отеков с механическим воздействием.

3. Отеки плотные, безболезненные, незудящие, локализующиеся практически на любых участках тела: верхних и нижних конечностях (руки, стопы, бедра и др.), лице (веки, губы), полости рта (язык, мягкое нёбо), туловище, гениталиях, а также в подслизистом слое верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

4. Отсутствует крапивница.

5. Для изолированных ангиоотеков характерна медленная динамика симптомов: отеки достаточно медленно нарастают в течение 12-36 ч и разрешаются в течение

1. Пациентам с ангионевротическим отеком в области гортани рекомендуется обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости оправдано раннее наложение коникотомии/трахе-остомии, интубации.

2. Медикаментозная терапия, рекомендованная для купирования приступов наследственного ангионев-ротического отека (тяжелых, жизнеугрожаемых):

- икатибант подкожно 3 мл (30 мг), медленно

в течение 30 с. В случае недостаточной эффективности или рецидива повторно в дозе 30 мг через 6 ч, третья доза препарата может быть введена еще через 6 ч, максимальная суточная доза препарата - 90 мг (3 инъекции);

- концентрат С1-эстеразы человека ингибитора: доза 20 МЕ/кг массы тела, внутривенно медленно со скоростью 4 мл/мин;

- свежая или свежезамороженная нативная плазма в объеме 250-300 мл внутривенно (при недоступности икатибанта и концентрата С1-эстеразы человека ингибитора);

- антифибринолитики: е-аминокапроновая кислота внутривенно капельно 150-200 мл 5% раствора;

- системные глюкокортикоиды вводятся при отсутствии достоверных данных о наличии ангио-невротического отека, связанного с патологией системы комплемента (преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 8-12 мг, гидрокортизон 200400 мг парентерально).

3. Необходима госпитализация больного c тяжелыми жизнеугрожающими отеками верхних дыхательных путей в ЛОР- или реанимационное отделение.

2-5 дней, а абдоминальные симптомы исчезают в течение 12-24 ч. 6. Пациенты указывают на неэффективность глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов

4. У пациентов с III типом наследственного ангио-невротического отека, не отвечающих на терапию С1-эстеразы человека ингибитором и антифибри-нолитическими препаратами, необходимы поддержание проходимости дыхательных путей, объема циркулирующей крови (симптоматическая терапия) и отмена приема эстрогенов. Алгоритм оказания экстренной помощи при развитии ангиоотека в зависимости от локализации при наследственном ангионевротическом отеке

1. Отеки любой локализации, кроме головы, шеи и брюшной полости (без отмены препаратов базисной терапии или увеличения дозы препаратов базисной терапии):

- аминокапроновая кислота;

- икатибант.

Ангионевротический отек легкой степени не требует экстренного лечения.

2. Отеки в области головы и шеи, абдоминальный синдром:

- икатибант;

- концентрат С1-эстеразы человека ингибитора;

- свежезамороженная плазма